SBRT + imunomodulační systémová terapie pro inoperabilní, recidivující H&N

Standardní léčbou u inoperabilního lokálně nebo regionálně recidivujícího karcinomu hlavy a krku je dlouhodobě paliativní systémová terapie s využitím tzv. EXTRÉMNÍHO schématu: kombinace cisplatiny, 5-fluorouracilu a cetuximabu. Tato terapie zůstává bez reálné šance na vyléčení. Nedávno imunoterapie s použitím nivolumabu prokázala, že vede k dlouhodobé kontrole onemocnění po dobu 1–2 let u recidivujícího nebo metastatického karcinomu hlavy a krku refrakterního na cisplatinu, avšak pouze u malé části pacientů (13 %).

Frakcionované vysokodávkové lokální nebo regionální přezáření se většinou podává v 6-7týdenním schématu. Pomocí stereotaktické tělesné radioterapie (SBRT) lze podávat vysoké dávky radioterapie v krátkém časovém rozpětí. Při použití SBRT byly hlášeny závažné pozdní nežádoucí účinky, ale zdá se, že jsou méně časté než u pacientů přeléčených podle konvenčních schémat. Možným řešením, jak podávat vyšší dávky, je kombinace SBRT s dávkovacím nátěrem, tedy podávání těchto vysokých dávek pouze na malé dílčí objemy.

Přidání souběžné léčby k opětovnému ozáření může dále zlepšit výsledky v důsledku radiosenzibilizace a přímé cytotoxicity. Zkoušející se proto v navrhované studii snaží kombinovat vysoké dávky se současnou terapií.

Imunomodulační účinek způsobený zářením byl prokázán jak na zvířecích modelech, tak v klinických studiích a vede ke zvýšené lokální kontrole i k eradikaci vzdálených metastáz. Tohoto takzvaného abskopálního účinku je dosaženo prostřednictvím systémové imunitní reakce vyvolané uvolněním molekulárních vzorců spojených s poškozením (DAMP) umírajícími nádorovými buňkami, nazývané také imunogenní buněčná smrt (ICD).

Výzkumník předpokládá, že u pacientů s lokoregionálním rekurentním onemocněním s asymptomatickými vzdálenými metastázami by mohl být přítomen abskopální účinek, čímž by se nabídla alespoň kontrola symptomů v primárním místě, zatímco paliativní systémová léčba by mohla být odložena.

Navrhovaný protokol se zaměřuje na pacienty se špatnou prognózou, která je dána krátkým časovým odstupem mezi primární terapií a recidivou (definováno jako 6-24 měsíců po ukončení primární radioterapie). Přineslo by to praktickou výhodu pouze 2-3 návštěv pacienta pro radioterapii namísto ± 30-35 návštěv během 6-7 týdnů. Očekává se, že toto kratší léčebné schéma povede k přímému zvýšení kvality života díky kontrole lokoregionálních symptomů. Lze také očekávat, že záchranná systémová terapie bude odsunuta do pozdějšího stadia vývoje onemocnění, čímž dojde k prodloužení celkového přežití.

Kombinace se systémovými činidly, která se podílejí na imunogenní buněčné smrti, má potenciál vést k vyššímu počtu pacientů s delší dobou kontroly onemocnění a přežitím. Současný standard péče, tedy kombinovaná systémová léčba cisplatina - 5-fluorouracil - cetuximab, nebo nivolumab v případě dřívějšího užívání cisplatiny, lze použít jako záchranný režim v případě selhání terapie. V tomto smyslu se očekává lepší celkové přežití od doby diagnózy indexového lokoregionálního rekurentního onemocnění.