SBRT + Immunmodulerande systemisk terapi för inoperabel, återkommande H&N

Standardbehandlingen vid inoperabel lokalt eller regionalt återkommande huvud- och halscancer har länge varit palliativ systemisk terapi med det så kallade EXTREME-schemat: en kombination av cisplatin, 5-fluorouracil och cetuximab. Denna terapi förblir utan realistiska chanser att bota. På senare tid har immunterapi med nivolumab visat sig resultera i långvarig sjukdomskontroll på 1-2 år vid cisplatin-refraktär återkommande eller metastaserande huvud- och halscancer, dock endast hos en liten del av patienterna (13%).

Fraktionerad högdos lokal eller regional återbestrålning ges oftast i ett 6-7 veckors schema. Med stereotaktisk kroppsstrålbehandling (SBRT) kan höga strålbehandlingsdoser ges på kort tid. Allvarliga sena biverkningar har rapporterats med SBRT men verkar mindre frekventa än hos patienter som återbehandlas med konventionella scheman. En möjlig lösning för att kunna administrera högre doser är att kombinera SBRT med dosmålning, vilket ger dessa höga doser endast på små delvolymer.

Tillägg av samtidig behandling till återbestrålning kan ytterligare förbättra resultaten på grund av strålsensibilisering och direkt cytotoxicitet. Därför strävar utredaren efter att kombinera höga doser med samtidig behandling i den föreslagna studien.

Den immunmodulerande effekten orsakad av strålning har påvisats både i djurmodeller och kliniska prövningar och leder till en förbättrad lokal kontroll samt till utrotning av fjärrmetastaser. Denna så kallade abskopala effekt uppnås genom ett systemiskt immunsvar som framkallas av frisättningen av skadeassocierade molekylära mönster (DAMPs) av de döende tumörcellerna, även kallad immunogen celldöd (ICD).

Utredaren antar att en abskopisk effekt skulle kunna vara närvarande för patienter som uppvisar lokoregional återkommande sjukdom med asymtomatiska fjärrmetastaser, och därigenom erbjuda åtminstone symtomkontroll på den primära platsen medan palliativ systemisk behandling kan skjutas upp.

Det föreslagna protokollet fokuserar på patienter med dålig prognos, som bestäms av en kort tidsperiod mellan primärbehandling och återfall (definierad som 6-24 månader efter avslutad primär strålbehandling). Det skulle ge den praktiska fördelen med endast 2-3 patientbesök för strålbehandlingen istället för ± 30-35 besök under 6-7 veckor. Detta kortare behandlingsschema förväntas resultera i en direkt vinst i livskvalitet på grund av lokoregional symtomkontroll. Det kan också förväntas att räddningssystemisk terapi kommer att skjutas upp till ett senare stadium av sjukdomsutvecklingen, vilket förlänger den totala överlevnaden.

Kombinationen med systemiska medel som är involverade i immunogen celldöd har potential att resultera i ett högre antal patienter med längre perioder av sjukdomskontroll och överlevnad. Den nuvarande standarden för vård, det vill säga den kombinerade systemiska behandlingen med cisplatin - 5-fluorouracil - cetuximab, eller nivolumab vid tidigare cisplatinanvändning, kan användas som en räddningsregim vid terapisvikt. I den meningen förväntas bättre total överlevnad från tidpunkten för diagnos av den indexlokoregionala återkommande sjukdomen.