SBRT + thérapie systémique immunomodulatrice pour H&N inopérable et récurrent

Le traitement standard du cancer inopérable localement ou régionalement récurrent de la tête et du cou a longtemps été la thérapie systémique palliative utilisant le schéma dit EXTREME : une combinaison de cisplatine, de 5-fluorouracile et de cétuximab. Cette thérapie reste sans chances réalistes de guérison. Plus récemment, l'immunothérapie utilisant le nivolumab s'est avérée entraîner un contrôle de la maladie à long terme de 1 à 2 ans dans le cancer de la tête et du cou récurrent ou métastatique réfractaire au cisplatine, mais seulement chez une petite partie des patients (13 %).

La réirradiation locale ou régionale fractionnée à haute dose est généralement administrée selon un schéma de 6 à 7 semaines. En utilisant la radiothérapie corporelle stéréotaxique (SBRT), des doses élevées de radiothérapie peuvent être administrées dans un court laps de temps. Des événements indésirables tardifs sévères ont été rapportés avec la SBRT mais semblent moins fréquents que chez les patients retraités avec des schémas conventionnels. Une solution possible pour pouvoir administrer des doses plus élevées est de combiner la SBRT avec la peinture de dose, donnant ainsi ces doses élevées sur de petits sous-volumes uniquement.

L'ajout d'un traitement concomitant à la réirradiation peut encore améliorer les résultats en raison de la radiosensibilisation et de la cytotoxicité directe. Par conséquent, l'investigateur vise à combiner des doses élevées avec un traitement concomitant dans l'étude proposée.

L'effet immunomodulateur provoqué par le rayonnement a été démontré à la fois dans des modèles animaux et des essais cliniques et conduit à un contrôle local amélioré ainsi qu'à l'éradication des métastases à distance. Ce soi-disant effet abscopal est atteint par une réponse immunitaire systémique évoquée par la libération de modèles moléculaires associés aux dommages (DAMP) par les cellules tumorales mourantes, également appelée mort cellulaire immunogène (ICD).

L'investigateur émet l'hypothèse qu'un effet abscopal pourrait être présent chez les patients présentant une maladie locorégionale récurrente avec des métastases à distance asymptomatiques, offrant ainsi au moins un contrôle des symptômes au niveau du site primaire tandis que le traitement systémique palliatif pourrait être différé.

Le protocole proposé se concentre sur les patients présentant un mauvais pronostic, tel que déterminé par un court laps de temps entre le traitement primaire et la récidive (défini comme 6 à 24 mois après la fin de la radiothérapie primaire). Cela apporterait l'avantage pratique de seulement 2-3 visites de patients pour la radiothérapie au lieu de ± 30-35 visites sur 6-7 semaines. Ce schéma de traitement plus court devrait entraîner un gain direct de qualité de vie grâce au contrôle des symptômes locorégionaux. On peut également s'attendre à ce que la thérapie systémique de sauvetage soit reportée à un stade ultérieur du développement de la maladie, prolongeant ainsi la survie globale.

La combinaison avec des agents systémiques impliqués dans la mort cellulaire immunogène peut entraîner un nombre plus élevé de patients avec de plus longues périodes de contrôle de la maladie et de survie. Le traitement standard actuel, c'est-à-dire le traitement systémique combiné cisplatine - 5-fluorouracile - cetuximab, ou nivolumab en cas d'utilisation antérieure de cisplatine, peut être utilisé comme traitement de secours en cas d'échec thérapeutique. En ce sens, une meilleure survie globale à partir du moment du diagnostic de la maladie récurrente locorégionale index est attendue.