Vergelijking van cervicale CIN II/III-behandelingsresultaten met thermisch ablatieapparaat

De standaardbehandeling voor baarmoederhalskanker is op gas gebaseerde cryotherapie, het bevriezen van weefsel om laesies te ablateren (vernietigen). Hoewel cryotherapie relatief eenvoudig uit te voeren is, zijn de benodigde gastanks over het algemeen duur, moeilijk te verkrijgen en te vervoeren en vormen ze explosiegevaar. Er bestaat een dringende behoefte aan een point-of-care behandelingstechnologie die toegankelijk, draagbaar en goedkoop is. Een alternatieve ablatieve procedure die sinds de jaren zeventig wordt gebruikt, is thermoablatie (ook bekend als koude coagulatie of thermocoagulatie), waarbij warmte wordt gebruikt om prekanker te vernietigen. Ondanks het langdurige gebruik zijn er geen gestandaardiseerde richtlijnen voor thermoablatie. Er zijn ook weinig gegevens over de aanvaardbaarheid van patiënten en zorgverleners, mogelijke bijwerkingen en de impact van verschillende behandelprotocollen op de kwaliteit van leven. Om deze redenen aarzelden internationale en nationale instanties om de techniek te gebruiken als alternatief voor cryotherapie. Het doel van dit onderzoek is het ontwikkelen van een patiëntgericht thermoablatieprotocol dat eenvoudig, veilig en effectief is.

Momenteel omvat de meest gebruikelijke behandelingstechniek voor thermoablatie een protocol met meerdere tips, waarbij verschillend gevormde sondetips worden gebruikt om het getroffen gebied te bedekken. Deze techniek vereist een aanzienlijke mate van expertise en is misschien niet de meest geschikte strategie voor omgevingen waar hoogopgeleide zorgverleners schaars zijn. In samenwerking met WiSAP Medical Technology (Brunnthal, Duitsland), de fabrikant van de meest gebruikte thermoablator, hebben de onderzoekers het originele apparaat aangepast om te voldoen aan de behoeften van instellingen met weinig middelen. De LMIC-aangepaste thermoablator is lichtgewicht, draagbaar en eenvoudig te bedienen. De onderzoekers zullen de LMIC-aangepaste thermoablator verder aanpassen om de non-inferioriteit van twee thermoablatiebehandelingsbenaderingen te testen ten opzichte van de zorgstandaard (d.w.z. gasgebaseerde cryotherapie). De experimentele benaderingen omvatten:

1. Enkele tip: Een conische tip van 19 mm met een tepel wordt gedurende 40 seconden bij 100ºC op de baarmoederhals aangebracht, waarvan een enkele toepassing de squamocolumnar junction (SCJ) bij de meeste vrouwen zou moeten ablateren. In het zeldzame geval dat de SCJ niet volledig is geablateerd, kunnen extra toepassingen van 20 seconden worden toegepast, of
2. Meerdere tips: Een smalle tepelvormige tip bij 100ºC wordt gedurende 20 seconden in de endocervix geplaatst. Dit wordt gevolgd door het plaatsen van een platte tip van 12 mm bij 100°C op de ectocervix voor zoveel toepassingen van 20 seconden als nodig is om de gehele SCJ te ablateren.

Deze zullen worden getest tegen traditionele CO2-cryotherapiebehandeling met behulp van een MedGyn-apparaat in een standaard dubbele bevriezingsprocedure (3 minuten bevriezen, 5 minuten ontdooien, 3 minuten bevriezen).

Vrouwen zullen worden gerekruteerd in colposcopieklinieken die worden beheerd door het ministerie van Volksgezondheid en het Mexicaanse Instituut voor Sociale Zekerheid (Instituto Mexicano del Seguro Social) in de metropoolregio Mexico-Stad. Vrouwen die in aanmerking komen, zijn vrouwen ouder dan 18 jaar, die in staat en bereid zijn geïnformeerde toestemming te geven en een betrouwbaar of permanent adres hebben, en met een door biopsie bevestigde CIN2+-diagnose. Vrouwen die zwanger zijn, van plan zijn zwanger te worden tijdens de duur van het onderzoek, met een voorgeschiedenis van totale hysterectomie, eerdere operaties die destructief waren voor de baarmoederhals in de afgelopen 5 jaar, met een misvormde of moeilijk bereikbare baarmoederhals, en vrouwen met contra-indicaties voor ablatieve behandeling wordt uitgesloten van het onderzoek.

De onderzoekers zullen 1.602 vrouwen met CIN2+ benaderen tijdens een inschrijvingsfase van vier jaar (48 maanden). Uitgaande van een participatiegraad van 80% zullen ongeveer 1.282 vrouwen worden ingeschreven; hiervan komen er 1.155 (90%) in aanmerking voor ablatiebehandeling (d.w.z. geen contra-indicaties) en 129 komen niet in aanmerking en ondergaan alternatieve behandelingen (d.w.z. LEEP of invasieve kankerbehandeling). De onderzoekers schatten dat ongeveer 20% verloren zal gaan voor follow-up tijdens het bezoek van 12 maanden, wat resulteert in volledige gegevens over in totaal 924 vrouwen (57,7% van 1.602) die zijn behandeld met op CO2 gebaseerde cryotherapie, thermoablatie met één punt of thermoablatie met meerdere tips. De onderzoekers zullen de percentages niet-geschikte vrouwen, contra-indicaties en verlies voor follow-up in realtime volgen en de rekrutering dienovereenkomstig aanpassen om de beoogde steekproefomvang te bereiken.

Het klinische eindpunt van de studie is resterende ziekte bij het follow-upbezoek na 12 maanden, zoals bepaald door colposcopie, vierkwadrantbiopsie en endocervicale curettage (ECC). Tijdens dit bezoek zullen ook HPV-testen worden uitgevoerd om onderscheid te maken tussen aanhoudende of nieuwe infectie. Cytologie-, VIA- en zorg-HPV-testen zullen ook worden uitgevoerd om de meest effectieve screeningstrategie na de behandeling te evalueren.

Bij een bezoek voorafgaand aan de behandeling zullen vrouwen die toestemming hebben gegeven een zwangerschapstest ondergaan als onderdeel van de criteria om in aanmerking te komen voor deelname aan het onderzoek. Pre-vaginale culturen zullen worden verzameld om te worden geanalyseerd op bacteriële vaginose, gist, gonorroe en chlamydia. Dezelfde culturen zullen worden verzameld tijdens een vervolgbezoek van 6 weken. Toegestane vrouwen worden ingeschreven en ondergaan een bekkenonderzoek en visuele inspectie van de baarmoederhals na plaatsing van verdund azijnzuur op de baarmoederhals. Voor en na de behandeling worden er foto's van de baarmoederhals gemaakt met een mobiel colposcopie-apparaat. Vrouwen zullen worden gevraagd om hun pijnniveau te evalueren na het inbrengen van een speculum, onmiddellijk voor de behandeling en onmiddellijk na de behandeling. Deze vrouwen zullen ook een beoordeling van de kwaliteit van leven invullen. Vrouwen die niet in aanmerking komen voor cryotherapie, ondergaan onmiddellijk LEEP. Bij verdenking op kanker worden vrouwen op passende wijze doorverwezen.

Zes weken na de behandeling, vrouwen die terugkomen voor een bezoek voor evaluatie van de bijwerkingen van de behandeling; deze vrouwen zullen na de behandeling een patiënttevredenheidsonderzoek ondergaan en een vragenlijst invullen om de aanwezigheid van pijn of krampen, bloeding, stenose, waterige afscheiding, onwelriekende afscheiding te beoordelen en worden beoordeeld op tekenen van cervicitis. Daarnaast worden vaginale kweken verzameld en geanalyseerd op bacteriële vaginose, gist, gonorroe en chlamydia.

Een jaar na de behandeling komen vrouwen terug voor een vervolgbezoek om resterende ziekte vast te stellen, wat het primaire eindpunt is. Restziekte zal worden bepaald door colposcopie en vierkwadrantbiopten. Daarnaast worden VIA, cytologie en hoog risico HPV DNA testen met careHPV uitgevoerd. Genotypering en sequencing van de volgende generatie zullen worden herhaald om onderscheid te maken tussen persistente en nieuwe infecties. De onderzoekers zullen de gevoeligheid van VIA-, cytologie- en HPV-testen na de behandeling evalueren. Vrouwen zullen worden gevraagd om opnieuw de beoordeling van de kwaliteit van leven en de aanvaardbaarheid van de behandeling in te vullen. Vrouwen bij wie bij biopsie recidiverende/onbehandelde CIN2+ is vastgesteld, zullen worden gevraagd terug te komen om LEEP te ondergaan. Vrouwen met verdenking op kanker bij biopsie zullen voor standaardzorg worden doorverwezen naar het plaatselijke kankerziekenhuis.