Comparação dos resultados do tratamento de NIC II/III cervical com dispositivo de ablação térmica

O tratamento padrão para o pré-câncer cervical é a crioterapia à base de gás, o congelamento do tecido para ablação (destruição) das lesões. Embora a crioterapia seja relativamente simples de realizar, os botijões de gás necessários são geralmente caros, difíceis de obter e transportar e representam perigo de explosão. Existe uma necessidade urgente de uma tecnologia de tratamento no ponto de atendimento que seja acessível, portátil e barata. Um procedimento ablativo alternativo em uso desde a década de 1970 é a termoablação (também conhecida como coagulação a frio ou termocoagulação), que utiliza o calor para destruir o pré-câncer. Apesar de seu uso de longa data, não há diretrizes padronizadas para termoablação. Também há poucos dados sobre a aceitabilidade do paciente e do profissional, possíveis efeitos colaterais e o impacto de diferentes protocolos de tratamento na qualidade de vida. Por esses motivos, agências internacionais e nacionais hesitam em adotar a técnica como alternativa à crioterapia. O objetivo deste estudo de pesquisa é desenvolver um protocolo de termoablação centrado no paciente que seja simples, seguro e eficaz.

Atualmente, a técnica de tratamento mais comum para termoablação envolve um protocolo de pontas múltiplas, que usa pontas de prova de formatos diferentes para cobrir a área afetada. Essa técnica requer um grau considerável de especialização e pode não ser a estratégia mais apropriada para ambientes onde há poucos profissionais de saúde altamente treinados. Em colaboração com a WiSAP Medical Technology (Brunnthal, Alemanha), fabricante do termoablator mais amplamente utilizado, os pesquisadores modificaram o dispositivo original para atender às necessidades de ambientes com poucos recursos. O termoablator adaptado ao LMIC é leve, portátil e fácil de operar. Os investigadores modificarão ainda mais o termoablação adaptado ao LMIC para testar a não inferioridade de duas abordagens de tratamento de termoablação em relação ao padrão de atendimento (ou seja, crioterapia à base de gás). As abordagens experimentais incluem:

1. Ponta única: Uma ponta cônica de 19mm com mamilo é aplicada no colo do útero por 40 segundos a 100ºC, uma única aplicação deve ablacionar a junção escamocolunar (JEC) na maioria das mulheres. No raro caso em que o SCJ não é completamente ablacionado, aplicações adicionais de 20 segundos podem ser aplicadas ou
2. Pontas múltiplas: Uma ponta estreita em forma de mamilo a 100ºC é colocada no endocérvix por 20 segundos. Isso é seguido pela colocação de uma ponta plana de 12 mm a 100ºC na ectocérvix para quantas aplicações de 20 segundos forem necessárias para ablação de toda a JEC.

Estes serão testados contra o tratamento tradicional de crioterapia com CO2 usando um dispositivo MedGyn em um procedimento padrão de congelamento duplo (congelamento de 3 minutos, descongelamento de 5 minutos, congelamento de 3 minutos).

As mulheres serão recrutadas em clínicas de colposcopia administradas pelo Ministério da Saúde e pelo Instituto Mexicano de Seguro Social (Instituto Mexicano del Seguro Social) na região metropolitana da Cidade do México. As mulheres elegíveis serão aquelas com mais de 18 anos, capazes e dispostas a fornecer consentimento informado e um endereço confiável ou permanente, e com diagnóstico de CIN2+ confirmado por biópsia. Mulheres que estão grávidas, planejam engravidar durante a duração do estudo, com histórico de histerectomia total, cirurgias anteriores destrutivas do colo do útero nos últimos 5 anos, com colo do útero desfigurado ou de difícil acesso e aquelas com contraindicações para ablativo tratamento será excluído do estudo.

Os investigadores abordarão 1.602 mulheres com CIN2+ durante uma fase de inscrição de quatro anos (48 meses). Assumindo uma taxa de participação de 80%, aproximadamente 1.282 mulheres serão inscritas; destes, 1.155 (90%) serão elegíveis para tratamento de ablação (ou seja, sem contra-indicações) e 129 serão inelegíveis e submetidos a tratamentos alternativos (ou seja, LEEP ou tratamento invasivo do câncer). Os investigadores estimam que aproximadamente 20% serão perdidos no acompanhamento na visita de 12 meses, resultando em dados completos de um total de 924 mulheres (57,7% de 1.602) tratadas com crioterapia à base de CO2, termoablação de ponta única ou termoablação de múltiplas pontas. Os investigadores monitorarão as porcentagens de mulheres inelegíveis, contra-indicações e perda de acompanhamento em tempo real e ajustarão o recrutamento de acordo para atingir o tamanho alvo da amostra.

O desfecho clínico do estudo será doença residual na visita de acompanhamento de 12 meses, conforme determinado por colposcopia, biópsia de quatro quadrantes e curetagem endocervical (ECC). O teste de HPV também será realizado nesta visita para diferenciar entre infecção persistente ou nova. Citologia, VIA e testes de cuidados de HPV também serão realizados para avaliar a estratégia de triagem pós-tratamento mais eficaz.

Em uma visita pré-tratamento, as mulheres consentidas receberão um teste de gravidez como parte dos critérios de elegibilidade para inscrição no estudo. Culturas pré-vaginais serão coletadas para análise de vaginose bacteriana, levedura, gonorréia e clamídia. As mesmas culturas serão coletadas em uma visita de acompanhamento de 6 semanas. As mulheres consentidas serão inscritas e submetidas a um exame pélvico e inspeção visual do colo do útero após a aplicação de ácido acético diluído no colo do útero. As imagens do colo do útero serão tiradas com um dispositivo de colposcopia móvel antes e depois do tratamento. As mulheres serão solicitadas a avaliar seu nível de dor após a inserção do espéculo, imediatamente antes do tratamento e imediatamente após o tratamento. Essas mulheres também completarão uma avaliação de qualidade de vida. As mulheres consideradas inelegíveis para crioterapia serão submetidas à LEEP imediatamente. Em caso de suspeita de câncer, as mulheres serão devidamente encaminhadas.

Seis semanas após o tratamento, mulheres que retornam para uma consulta para avaliação dos efeitos colaterais do tratamento; essas mulheres receberão uma pesquisa de satisfação do paciente pós-tratamento e preencherão um questionário para avaliar a presença de dor ou cãibras, sangramento, estenose, corrimento aquoso, corrimento fétido e serão avaliadas quanto à evidência de cervicite. Além disso, culturas vaginais serão coletadas e analisadas para vaginose bacteriana, levedura, gonorréia e clamídia.

Um ano após o tratamento, as mulheres retornarão para uma consulta de acompanhamento para determinar a doença residual, que é o desfecho primário. A doença residual será determinada por colposcopia e biópsias de quatro quadrantes. Além disso, VIA, citologia e teste de DNA de HPV de alto risco com careHPV serão realizados. A genotipagem e o sequenciamento de próxima geração serão repetidos para diferenciar entre infecções persistentes e novas. Os investigadores avaliarão a sensibilidade do VIA, citologia e testes de HPV após o tratamento. As mulheres serão solicitadas a preencher novamente o instrumento de avaliação da qualidade de vida e aceitabilidade do tratamento. As mulheres diagnosticadas com NIC2+ recorrente/não tratada na biópsia serão solicitadas a retornar para a CAF. As mulheres com suspeita de câncer na biópsia serão encaminhadas ao hospital de câncer local para tratamento padrão.