Srovnání výsledků léčby cervikální CIN II/III s termoablačním zařízením

Standardní léčbou prekancerózy děložního čípku je plynová kryoterapie, zmrazení tkáně za účelem ablace (zničení) lézí. Ačkoli je kryoterapie relativně jednoduchá na provedení, potřebné plynové nádrže jsou obecně drahé, obtížně se získávají a přepravují a představují nebezpečí výbuchu. Existuje naléhavá potřeba technologie ošetření v místě péče, která je dostupná, přenosná a levná. Alternativní ablační postup používaný od 70. let 20. století je termoablace (také známá jako koagulace za studena nebo termokoagulace), která využívá teplo ke zničení prekancerózy. Navzdory jeho dlouhodobému používání neexistují žádné standardizované pokyny pro termoablace. Existuje také málo údajů o přijatelnosti pacientů a poskytovatelů, potenciálních vedlejších účincích a dopadu různých léčebných protokolů na kvalitu života. Z těchto důvodů mezinárodní a národní agentury váhají s přijetím této techniky jako alternativy ke kryoterapii. Účelem této výzkumné studie je vyvinout termoablační protokol zaměřený na pacienta, který je jednoduchý, bezpečný a účinný.

V současné době nejběžnější léčebná technika pro termoablace zahrnuje protokol s více hroty, který používá různě tvarované hroty sondy k pokrytí postižené oblasti. Tato technika vyžaduje značnou míru odbornosti a nemusí být tou nejvhodnější strategií pro prostředí, kde jsou vysoce kvalifikovaní poskytovatelé zdravotní péče vzácní. Ve spolupráci s WiSAP Medical Technology (Brunnthal, Německo), výrobcem nejrozšířenějšího termoablátoru, vyšetřovatelé upravili původní zařízení tak, aby vyhovovalo potřebám nastavení s nízkými zdroji. Termoablátor přizpůsobený LMIC je lehký, přenosný a snadno se ovládá. Vyšetřovatelé dále upraví termoablátor přizpůsobený LMIC, aby otestovali non-inferioritu dvou termoablačních léčebných přístupů oproti standardu péče (tj. plynová kryoterapie). Experimentální přístupy zahrnují:

1. Jediný hrot: 19mm kónický hrot s bradavkou se aplikuje na děložní hrdlo po dobu 40 sekund při 100ºC, přičemž jediná aplikace by měla u většiny žen ablaci squamokolumnar junction (SCJ). V ojedinělých případech, kdy SCJ není zcela odstraněna, lze aplikovat další 20 sekundové aplikace, popř
2. Vícenásobné hroty: Do endocervixu se na 20 sekund umístí hrot ve tvaru úzké bradavky při 100ºC. Poté následuje umístění 12mm plochého hrotu při 100ºC na ektocervix na tolik 20sekundových aplikací, kolik je potřeba k ablaci celého SCJ.

Ty budou testovány proti tradiční kryoterapii CO2 pomocí přístroje MedGyn ve standardním postupu dvojitého zmrazení (3 minuty zmrazení, 5 minut rozmrazení, 3 minuty zmrazení).

Ženy budou přijímány na kolposkopické kliniky provozované ministerstvem zdravotnictví a Mexickým institutem sociálního zabezpečení (Instituto Mexicano del Seguro Social) v metropolitní oblasti Mexico City. Způsobilými ženami budou ženy starší 18 let, které jsou schopny a ochotny poskytnout informovaný souhlas a spolehlivou nebo trvalou adresu a mají biopsii potvrzenou diagnózu CIN2+. Ženy, které jsou těhotné, plánují otěhotnět během trvání studie, s anamnézou totální hysterektomie, s prodělanými operacemi destruktivními pro děložní čípek během posledních 5 let, se znetvořeným nebo těžko dostupným čípkem a ženy s kontraindikacemi pro ablaci léčba bude ze studie vyloučena.

Během čtyřleté náborové fáze (48 měsíců) vyšetřovatelé osloví 1 602 žen s CIN2+. Za předpokladu 80% účasti bude zapsáno přibližně 1 282 žen; z toho 1 155 (90 %) bude způsobilých pro ablační léčbu (tj. žádné kontraindikace) a číslo 129 nebude způsobilé a podstoupí alternativní léčbu (tj. LEEP nebo invazivní léčba rakoviny). Vyšetřovatelé odhadují, že přibližně 20 % bude ztraceno kvůli sledování při 12měsíční návštěvě, což má za následek kompletní údaje o celkem 924 ženách (57,7 % z 1 602) léčených kryoterapií na bázi CO2, termoablace s jedním hrotem nebo termoablace s více hroty. Vyšetřovatelé budou v reálném čase sledovat procenta nezpůsobilých žen, kontraindikace a ztráty pro sledování a podle toho upraví nábor, aby bylo dosaženo cílové velikosti vzorku.

Klinickým koncovým bodem studie bude reziduální onemocnění při 12měsíční následné návštěvě, jak bylo stanoveno kolposkopií, čtyřkvadrantovou biopsií a endocervikální kyretáží (ECC). Při této návštěvě bude také provedeno testování na HPV, aby se rozlišilo mezi přetrvávající nebo novou infekcí. Budou také provedeny cytologické, VIA a péče HPV testy, aby se vyhodnotila nejúčinnější strategie screeningu po léčbě.

Při návštěvě před léčbou dostanou ženy se souhlasem těhotenský test jako součást kritérií způsobilosti pro zařazení do studie. Prevaginální kultury budou odebrány, aby byly analyzovány na bakteriální vaginózu, kvasinky, kapavku a chlamydie. Stejné kultury budou odebrány při 6týdenní následné návštěvě. Souhlasné ženy budou zapsány a podstoupí vyšetření pánve a vizuální prohlídku děložního čípku po umístění zředěné kyseliny octové na děložní čípek. Před a po ošetření budou pořízeny snímky děložního čípku mobilním kolposkopickým zařízením. Ženy budou požádány, aby zhodnotily úroveň své bolesti po zavedení zrcátka, bezprostředně před léčbou a bezprostředně po léčbě. Tyto ženy také dokončí hodnocení kvality života. Ženy, které nejsou způsobilé pro kryoterapii, podstoupí LEEP okamžitě. V případě podezření na rakovinu budou ženy vhodně doporučeny.

Šest týdnů po léčbě ženy, které se vracejí na návštěvu za účelem vyhodnocení vedlejších účinků léčby; těmto ženám bude po ukončení léčby proveden průzkum spokojenosti pacientů a vyplní se dotazník k posouzení přítomnosti bolesti nebo křečí, krvácení, stenózy, vodnatého výtoku, zapáchajícího výtoku a budou vyhodnoceny známky cervicitidy. Kromě toho budou odebrány a analyzovány vaginální kultury na bakteriální vaginózu, kvasinky, kapavku a chlamydie.

Jeden rok po léčbě se ženy vrátí na následnou návštěvu ke stanovení reziduálního onemocnění, což je primární cílový ukazatel. Reziduální onemocnění bude stanoveno kolposkopií a čtyřkvadrantovými biopsiemi. Kromě toho bude provedeno VIA, cytologie a vysoce rizikové HPV DNA testování s careHPV. Genotypizace a sekvenování nové generace se budou opakovat, aby se odlišily přetrvávající a nové infekce. Vyšetřovatelé vyhodnotí citlivost VIA, cytologie a HPV testování po léčbě. Ženy budou požádány, aby znovu dokončily hodnocení kvality života a nástroj přijatelnosti léčby. Ženy s diagnózou rekurentního/neléčeného CIN2+ na biopsii budou požádány, aby se vrátily a podstoupily LEEP. Ženy s podezřením na rakovinu na biopsii budou odeslány do místní onkologické nemocnice pro standardní péči.