Porównanie wyników leczenia CIN II/III szyjki macicy za pomocą urządzenia do ablacji termicznej

Standardowym sposobem leczenia stanu przedrakowego szyjki macicy jest krioterapia gazowa, polegająca na zamrażaniu tkanki w celu usunięcia (zniszczenia) zmian. Chociaż krioterapia jest stosunkowo prosta do wykonania, niezbędne zbiorniki gazu są na ogół drogie, trudne do zdobycia i transportu oraz stwarzają zagrożenie wybuchem. Istnieje pilna potrzeba opracowania technologii leczenia w miejscu opieki, która byłaby dostępna, przenośna i niedroga. Alternatywną procedurą ablacyjną stosowaną od lat 70. XX wieku jest termoablacja (znana również jako zimna koagulacja lub termokoagulacja), która wykorzystuje ciepło do niszczenia stanu przednowotworowego. Pomimo wieloletniego stosowania, nie istnieją wystandaryzowane wytyczne dotyczące termoablacji. Istnieje również niewiele danych na temat akceptacji pacjentów i usługodawców, potencjalnych skutków ubocznych oraz wpływu różnych protokołów leczenia na jakość życia. Z tych powodów międzynarodowe i krajowe agencje wahały się przed przyjęciem tej techniki jako alternatywy dla krioterapii. Celem tego badania jest opracowanie zorientowanego na pacjenta protokołu termoablacji, który jest prosty, bezpieczny i skuteczny.

Obecnie najpowszechniejsza technika leczenia termoablacji obejmuje protokół z wieloma końcówkami, który wykorzystuje różne kształty końcówek sondy do pokrycia dotkniętego obszaru. Ta technika wymaga znacznej wiedzy specjalistycznej i może nie być najodpowiedniejszą strategią w sytuacjach, w których brakuje wysoko wykwalifikowanych pracowników służby zdrowia. We współpracy z firmą WiSAP Medical Technology (Brunnthal, Niemcy), producentem najczęściej stosowanego termoablatora, badacze zmodyfikowali oryginalne urządzenie, aby sprostać potrzebom środowisk o niskich zasobach. Termoablator dostosowany do LMIC jest lekki, przenośny i łatwy w obsłudze. Badacze będą dalej modyfikować termoablator przystosowany do LMIC, aby przetestować równoważność dwóch podejść do leczenia termoablacyjnego w stosunku do standardowej opieki (tj. krioterapia gazowa). Podejścia eksperymentalne obejmują:

1. Pojedyncza końcówka: Stożkowa końcówka o średnicy 19 mm z sutkiem jest nakładana na szyjkę macicy na 40 sekund w temperaturze 100ºC. Jednorazowe nałożenie tej końcówki powinno u większości kobiet usunąć połączenie płaskonabłonkowe (SCJ). W rzadkich przypadkach, gdy SCJ nie jest całkowicie usunięty, można zastosować dodatkowe 20-sekundowe aplikacje lub
2. Wiele końcówek: Wąską końcówkę w kształcie brodawki o temperaturze 100ºC umieszcza się w szyjce macicy na 20 sekund. Następnie umieszcza się płaską końcówkę 12 mm w temperaturze 100ºC na ektoszyjce macicy na tyle 20-sekundowych aplikacji, ile potrzeba do ablacji całego SCJ.

Zostaną one przetestowane w porównaniu z tradycyjną krioterapią CO2 przy użyciu urządzenia MedGyn w standardowej procedurze podwójnego zamrażania (3-minutowe zamrażanie, 5-minutowe rozmrażanie, 3-minutowe zamrażanie).

Kobiety będą rekrutowane w klinikach kolposkopii prowadzonych przez Ministerstwo Zdrowia i Meksykański Instytut Ubezpieczeń Społecznych (Instituto Mexicano del Seguro Social) w regionie metropolitalnym Meksyku. Kwalifikujące się kobiety to kobiety w wieku powyżej 18 lat, które są w stanie i chcą wyrazić świadomą zgodę i podać wiarygodny lub stały adres oraz z rozpoznaniem CIN2+ potwierdzonym biopsją. Kobiety, które są w ciąży, planują zajść w ciążę w czasie trwania badania, po histerektomii całkowitej w wywiadzie, w ciągu ostatnich 5 lat przeszły operacje niszczące szyjkę macicy, ze zniekształconą lub trudno dostępną szyjką macicy oraz z przeciwwskazaniami do ablacji leczenie zostanie wykluczone z badania.

Badacze zwrócą się do 1602 kobiet z CIN2+ podczas czteroletniej fazy rekrutacji (48 miesięcy). Przy założeniu 80% udziału, zapisanych zostanie około 1282 kobiet; spośród nich 1155 (90%) będzie kwalifikować się do leczenia ablacyjnego (tj. brak przeciwwskazań), a 129 nie zostanie zakwalifikowanych i zostanie poddanych alternatywnemu leczeniu (tj. LEEP lub inwazyjne leczenie raka). Badacze szacują, że około 20% zostanie utraconych podczas wizyty kontrolnej podczas 12-miesięcznej wizyty, co daje pełne dane dotyczące łącznie 924 kobiet (57,7% z 1602) leczonych krioterapią opartą na CO2, termoablacją pojedynczą końcówką lub termoablacja wielokońcówkowa. Badacze będą monitorować odsetek kobiet niekwalifikujących się, przeciwwskazania i utratę obserwacji w czasie rzeczywistym i odpowiednio dostosowywać rekrutację, aby osiągnąć docelową wielkość próby.

Klinicznym punktem końcowym badania będzie obecność choroby resztkowej podczas 12-miesięcznej wizyty kontrolnej, co ustalono na podstawie kolposkopii, biopsji czterech ćwiartek i wyłyżeczkowania szyjki macicy (ECC). Podczas tej wizyty zostaną również przeprowadzone testy HPV w celu odróżnienia trwałej lub nowej infekcji. Przeprowadzone zostaną również testy cytologiczne, VIA i pielęgnacyjne HPV w celu oceny najskuteczniejszej strategii badań przesiewowych po leczeniu.

Podczas wizyty przed leczeniem kobiety, które wyrażą zgodę, otrzymają test ciążowy jako część kryteriów kwalifikujących do włączenia do badania. Zostaną pobrane posiewy przedpochwowe w celu analizy pod kątem bakteryjnego zapalenia pochwy, drożdżaków, rzeżączki i chlamydii. Te same kultury zostaną zebrane podczas 6-tygodniowej wizyty kontrolnej. Kobiety, które wyrażą zgodę, zostaną zarejestrowane i poddane badaniu miednicy oraz oględzinom szyjki macicy po umieszczeniu na niej rozcieńczonego kwasu octowego. Zdjęcia szyjki macicy zostaną wykonane za pomocą mobilnego urządzenia do kolposkopii przed i po leczeniu. Kobiety zostaną poproszone o ocenę poziomu bólu po wprowadzeniu wziernika, bezpośrednio przed zabiegiem i bezpośrednio po zabiegu. Te kobiety przejdą również ocenę jakości życia. Kobiety uznane za niekwalifikujące się do krioterapii zostaną natychmiast poddane LEEP. W przypadku podejrzenia choroby nowotworowej kobiety zostaną odpowiednio skierowane.

Sześć tygodni po zabiegu, kobiety zgłaszające się na wizytę w celu oceny skutków ubocznych leczenia; kobiety te otrzymają ankietę satysfakcji pacjentki po leczeniu i wypełnią kwestionariusz w celu oceny obecności bólu lub skurczów, krwawienia, zwężenia, wodnistej wydzieliny, upławy o nieprzyjemnym zapachu i zostaną ocenione pod kątem objawów zapalenia szyjki macicy. Ponadto pobrane zostaną kultury pochwy i przeanalizowane pod kątem bakteryjnego zapalenia pochwy, drożdżaków, rzeżączki i chlamydii.

Rok po leczeniu kobiety wrócą na wizytę kontrolną w celu określenia choroby resztkowej, która jest głównym punktem końcowym. Choroba resztkowa zostanie określona za pomocą kolposkopii i biopsji czterokwadrantowych. Ponadto zostaną wykonane testy VIA, cytologia i testy DNA HPV wysokiego ryzyka z ostrożnością HPV. Genotypowanie i sekwencjonowanie nowej generacji zostanie powtórzone w celu rozróżnienia między trwałymi i nowymi infekcjami. Badacze ocenią czułość testów VIA, cytologicznych i HPV po leczeniu. Kobiety zostaną poproszone o ponowne wypełnienie kwestionariusza oceny jakości życia i akceptacji leczenia. Kobiety, u których w biopsji zdiagnozowano nawracający/nieleczony CIN2+, zostaną poproszone o ponowne poddanie się LEEP. Kobiety z podejrzeniem raka w wyniku biopsji zostaną skierowane do lokalnego szpitala onkologicznego w celu uzyskania standardowej opieki.