Confronto dei risultati del trattamento cervicale CIN II/III con dispositivo di ablazione termica

Il trattamento standard per il precancro cervicale è la crioterapia a base di gas, il congelamento del tessuto per ablare (distruggere) le lesioni. Sebbene la crioterapia sia relativamente semplice da eseguire, i serbatoi di gas necessari sono generalmente costosi, difficili da ottenere e trasportare e rappresentano un pericolo di esplosione. Esiste un urgente bisogno di una tecnologia di trattamento point-of-care che sia accessibile, portatile e poco costosa. Una procedura ablativa alternativa in uso dagli anni '70 è la termoablazione (nota anche come coagulazione a freddo o termocoagulazione), che utilizza il calore per distruggere il pre-cancro. Nonostante il suo uso di lunga data, non esistono linee guida standardizzate per la termoablazione. Ci sono anche pochi dati sull'accettabilità del paziente e del fornitore, sui potenziali effetti collaterali e sull'impatto dei diversi protocolli di trattamento sulla qualità della vita. Per questi motivi, le agenzie internazionali e nazionali hanno esitato ad adottare la tecnica come alternativa alla crioterapia. Lo scopo di questo studio di ricerca è sviluppare un protocollo di termoablazione centrato sul paziente che sia semplice, sicuro ed efficace.

Attualmente, la tecnica di trattamento più comune per la termoablazione prevede un protocollo a più punte, che utilizza punte di sonda di forma diversa per coprire l'area interessata. Questa tecnica richiede un notevole grado di esperienza e potrebbe non essere la strategia più appropriata per contesti in cui gli operatori sanitari altamente qualificati sono scarsi. In collaborazione con WiSAP Medical Technology (Brunnthal, Germania), il produttore del termoablatore più utilizzato, i ricercatori hanno modificato il dispositivo originale per soddisfare le esigenze delle impostazioni con poche risorse. Il termoablatore adattato per LMIC è leggero, portatile e facile da usare. Gli investigatori modificheranno ulteriormente il termoablatore adattato al LMIC per testare la non inferiorità di due approcci terapeutici di termoablazione rispetto allo standard di cura (ad es. crioterapia a base di gas). Gli approcci sperimentali includono:

1. Punta singola: una punta conica da 19 mm con un capezzolo viene applicata alla cervice per 40 secondi a 100ºC, una singola applicazione della quale dovrebbe ablare la giunzione squamocolonnare (SCJ) nella maggior parte delle donne. Nel raro caso in cui l'SCJ non sia completamente ablato, possono essere applicate ulteriori applicazioni di 20 secondi, oppure
2. Punte multiple: una punta stretta a forma di capezzolo a 100ºC viene posizionata nell'endocervice per 20 secondi. Questo è seguito dal posizionamento di una punta piatta da 12 mm a 100ºC sull'ectocervice per tutte le applicazioni di 20 secondi necessarie per l'ablazione dell'intero SCJ.

Questi saranno testati rispetto al tradizionale trattamento di crioterapia con CO2 utilizzando un dispositivo MedGyn in una procedura standard di doppio congelamento (congelamento di 3 minuti, scongelamento di 5 minuti, congelamento di 3 minuti).

Le donne saranno reclutate presso le cliniche di colposcopia gestite dal Ministero della Salute e dall'Istituto Messicano di Sicurezza Sociale (Instituto Mexicano del Seguro Social) nella regione metropolitana di Città del Messico. Le donne idonee saranno quelle di età superiore ai 18 anni, che sono in grado e disposte a fornire il consenso informato e un indirizzo affidabile o permanente e con una diagnosi di CIN2+ confermata dalla biopsia. Donne che sono incinte, pianificano una gravidanza durante la durata dello studio, con una storia di isterectomia totale, precedenti interventi chirurgici distruttivi alla cervice negli ultimi 5 anni, con una cervice sfigurata o difficile da raggiungere e quelle con controindicazioni per ablativo trattamento sarà escluso dallo studio.

I ricercatori si avvicineranno a 1.602 donne con CIN2+ durante una fase di arruolamento di quattro anni (48 mesi). Ipotizzando un tasso di partecipazione dell'80%, saranno iscritte circa 1.282 donne; di questi, 1.155 (90%) saranno eleggibili per il trattamento di ablazione (es. senza controindicazioni) e 129 non saranno ammissibili e saranno sottoposti a trattamenti alternativi (es. LEEP o trattamento invasivo del cancro). I ricercatori stimano che circa il 20% andrà perso al follow-up alla visita di 12 mesi, risultando in dati completi su un totale di 924 donne (57,7% di 1.602) trattate con crioterapia a base di CO2, termoablazione con punta singola o termoablazione a punta multipla. Gli investigatori monitoreranno le percentuali di donne non idonee, controindicazioni e perdita al follow-up in tempo reale e adegueranno il reclutamento di conseguenza per raggiungere la dimensione del campione target.

L'endpoint clinico dello studio sarà la malattia residua alla visita di follow-up di 12 mesi, determinata mediante colposcopia, biopsia a quattro quadranti e raschiamento endocervicale (ECC). Durante questa visita verrà eseguito anche il test HPV per distinguere tra infezione persistente o nuova. Saranno inoltre eseguiti test di citologia, VIA e cura HPV per valutare la strategia di screening post trattamento più efficace.

Durante una visita pre-trattamento, le donne acconsentite riceveranno un test di gravidanza come parte dei criteri di ammissibilità per l'arruolamento nello studio. Verranno raccolte colture pre-vaginali da analizzare per vaginosi batterica, lievito, gonorrea e clamidia. Le stesse colture verranno raccolte durante una visita di follow-up di 6 settimane. Le donne autorizzate saranno arruolate e sottoposte a un esame pelvico e ispezione visiva della cervice dopo il posizionamento di acido acetico diluito sulla cervice. Le immagini della cervice verranno acquisite con un dispositivo di colposcopia mobile prima e dopo il trattamento. Alle donne verrà chiesto di valutare il loro livello di dolore dopo l'inserimento dello speculum, immediatamente prima del trattamento e immediatamente dopo il trattamento. Queste donne completeranno anche una valutazione della qualità della vita. Le donne ritenute non idonee alla crioterapia saranno sottoposte immediatamente a LEEP. In caso di sospetto cancro, le donne saranno opportunamente indirizzate.

Sei settimane dopo il trattamento, donne che tornano per una visita per la valutazione degli effetti collaterali del trattamento; a queste donne verrà somministrato un sondaggio sulla soddisfazione del paziente post-trattamento e completeranno un questionario per valutare la presenza di dolore o crampi, sanguinamento, stenosi, secrezione acquosa, secrezione maleodorante e saranno valutate per evidenza di cervicite. Inoltre, verranno raccolte e analizzate colture vaginali per vaginosi batterica, lievito, gonorrea e clamidia.

Un anno dopo il trattamento, le donne torneranno per una visita di follow-up per determinare la malattia residua, che è l'endpoint primario. La malattia residua sarà determinata mediante colposcopia e biopsie a quattro quadranti. Inoltre, verranno eseguiti VIA, citologia e test del DNA dell'HPV ad alto rischio con careHPV. La genotipizzazione e il sequenziamento di nuova generazione saranno ripetuti per distinguere tra infezioni persistenti e nuove. Gli investigatori valuteranno la sensibilità di VIA, citologia e test HPV post-trattamento. Alle donne verrà chiesto di completare nuovamente lo strumento di valutazione della qualità della vita e di accettabilità del trattamento. Alle donne con diagnosi di CIN2+ ricorrente/non trattata alla biopsia verrà chiesto di tornare a sottoporsi a LEEP. Le donne con sospetto cancro alla biopsia saranno indirizzate all'ospedale oncologico locale per lo standard di cura.