Jämförelse av cervikal CIN II/III behandlingsresultat med termisk ablationsanordning

Standardbehandlingen för cervikal pre-cancer är gasbaserad kryoterapi, frysning av vävnad för att avlägsna (förstöra) lesioner. Även om kryoterapi är relativt enkel att utföra, är de nödvändiga gastankarna i allmänhet dyra, svåra att få tag på och transportera och utgör en explosionsrisk. Det finns ett akut behov av en behandlingsteknik som är tillgänglig, portabel och billig. En alternativ ablativ procedur som har använts sedan 1970-talet är termoablation (även känd som kallkoagulering eller termokoagulering), som använder värme för att förstöra pre-cancer. Trots långvarig användning finns det inga standardiserade riktlinjer för termoablation. Det finns också lite data om patientens och vårdgivarens acceptans, potentiella biverkningar och inverkan av olika behandlingsprotokoll på livskvalitet. Av dessa skäl har internationella och nationella myndigheter varit tveksamma till att använda tekniken som ett alternativ till kryoterapi. Syftet med denna forskningsstudie är att utveckla ett patientcentrerat termoablationsprotokoll som är enkelt, säkert och effektivt.

För närvarande involverar den vanligaste behandlingstekniken för termoablation ett protokoll med flera spetsar, som använder olika formade sondspetsar för att täcka det drabbade området. Den här tekniken kräver en avsevärd grad av expertis och kanske inte är den mest lämpliga strategin för miljöer där högutbildade vårdgivare är få. I samarbete med WiSAP Medical Technology (Brunnthal, Tyskland), tillverkaren av den mest använda termoablatorn, modifierade utredarna den ursprungliga enheten för att möta behoven med låga resurser. Den LMIC-anpassade termoablatorn är lätt, bärbar och lätt att använda. Utredarna kommer ytterligare att modifiera den LMIC-anpassade termoablatorn för att testa non-inferiority av två termoablationsbehandlingsmetoder mot standarden för vård (dvs. gasbaserad kryoterapi). De experimentella metoderna inkluderar:

1. Enstaka spets: En 19 mm konisk spets med en bröstvårta appliceras på livmoderhalsen i 40 sekunder vid 100 ºC, vars enstaka applicering bör ablatera squamocolumnar junction (SCJ) hos majoriteten av kvinnor. I det sällsynta fall att SCJ inte är helt ablerad kan ytterligare 20 sekunders applikationer appliceras, eller
2. Flera spetsar: En smal bröstvårta formad spets vid 100ºC placeras i endocervix i 20 sekunder. Detta följs av placeringen av en 12 mm platt spets vid 100ºC på ectocervix under så många 20-sekundersapplikationer som krävs för att ablatera hela SCJ.

Dessa kommer att testas mot traditionell CO2-kryoterapibehandling med hjälp av en MedGyn-enhet i en standard dubbelfrysningsprocedur (3 minuters frysning, 5 minuters upptining, 3 minuters frysning).

Kvinnor kommer att rekryteras till kolposkopikliniker som drivs av hälsoministeriet och det mexikanska institutet för social trygghet (Instituto Mexicano del Seguro Social) i Mexico Citys storstadsregion. Kvalificerade kvinnor kommer att vara de över 18 år, som kan och vill ge informerat samtycke och en tillförlitlig eller permanent adress, och med en biopsi-bekräftad CIN2+ diagnos. Kvinnor som är gravida, planerar att bli gravida under studiens varaktighet, med en historia av total hysterektomi, tidigare operationer som förstört livmoderhalsen under de senaste 5 åren, med en vanställd eller svåråtkomlig livmoderhals, och de med kontraindikationer för ablativ behandling kommer att uteslutas från studien.

Utredarna kommer att närma sig 1 602 kvinnor med CIN2+ under en fyraårig registreringsfas (48 månader). Om man antar en deltagandegrad på 80 % kommer cirka 1 282 kvinnor att skrivas in; av dessa kommer 1 155 (90 %) att vara berättigade till ablationsbehandling (dvs. inga kontraindikationer) och 129 kommer att vara olämpliga och genomgå alternativa behandlingar (dvs. LEEP eller invasiv cancerbehandling). Utredarna uppskattar att cirka 20 % kommer att gå förlorade vid uppföljning vid det 12 månader långa besöket, vilket resulterar i fullständiga data om totalt 924 kvinnor (57,7 % av 1 602) som behandlats med CO2-baserad kryoterapi, enkelspets termoablation, eller termoablation med flera spetsar. Utredarna kommer att övervaka andelen icke kvalificerade kvinnor, kontraindikationer och förlust för uppföljning i realtid och anpassa rekryteringen i enlighet med detta för att uppnå målprovstorleken.

Studiens kliniska slutpunkt kommer att vara kvarvarande sjukdom vid det 12-månaders uppföljningsbesöket som fastställts genom kolposkopi, fyrkvadrantbiopsi och endocervikal curettage (ECC). HPV-testning kommer också att utföras vid detta besök för att skilja mellan ihållande eller ny infektion. Cytologi, VIA och vård HPV-tester kommer också att utföras för att utvärdera den mest effektiva screeningstrategin efter behandling.

Vid ett förbehandlingsbesök kommer samtyckta kvinnor att få ett graviditetstest som en del av behörighetskriterierna för att delta i studien. Pre-vaginala kulturer kommer att samlas in för att analyseras för bakteriell vaginos, jäst, gonorré och klamydia. Samma kulturer kommer att samlas in vid ett 6-veckors uppföljningsbesök. Samtyckta kvinnor kommer att registreras och genomgå en bäckenundersökning och visuell inspektion av livmoderhalsen efter placering av utspädd ättiksyra på livmoderhalsen. Bilder av livmoderhalsen kommer att tas med en mobil kolposkopiapparat kommer att tas före och efter behandlingen. Kvinnor kommer att uppmanas att utvärdera sin smärtnivå efter spekuluminsättning, omedelbart före behandling och omedelbart efter behandling. Dessa kvinnor kommer också att genomföra en livskvalitetsbedömning. Kvinnor som inte är berättigade till kryoterapi kommer att genomgå LEEP omedelbart. Vid misstänkt cancer kommer kvinnor att remitteras på lämpligt sätt.

Sex veckor efter behandling, kvinnor som återvänder för ett besök för utvärdering av behandlingsbiverkningar; Dessa kvinnor kommer att administreras en patienttillfredsställelseundersökning efter behandlingen och fylla i ett frågeformulär för att bedöma förekomsten av smärta eller kramper, blödning, stenos, vattniga flytningar, illaluktande flytningar och utvärderas för tecken på cervicit. Dessutom kommer vaginalkulturer att samlas in och analyseras för bakteriell vaginos, jäst, gonorré och klamydia.

Ett år efter behandlingen kommer kvinnor att återvända för ett uppföljningsbesök för att fastställa kvarvarande sjukdom, vilket är det primära effektmåttet. Återstående sjukdom kommer att bestämmas genom kolposkopi och fyrkvadrantbiopsier. Dessutom kommer VIA, cytologi och högrisk HPV DNA-testning med careHPV att utföras. Genotypning och nästa generations sekvensering kommer att upprepas för att skilja mellan ihållande och nya infektioner. Utredarna kommer att utvärdera känsligheten för VIA, cytologi och HPV-testning efter behandling. Kvinnor kommer att uppmanas att återigen slutföra livskvalitetsbedömningen och behandlingsacceptansinstrumentet. Kvinnor som diagnostiserats med återkommande/obehandlad CIN2+ på biopsi kommer att uppmanas att återvända för att genomgå LEEP. Kvinnor med misstänkt cancer på biopsi kommer att remitteras till det lokala cancersjukhuset för standardvård.