Comparaison des résultats du traitement cervical CIN II/III avec un dispositif d'ablation thermique

Le traitement standard du pré-cancer du col de l'utérus est la cryothérapie à base de gaz, la congélation des tissus pour ablater (détruire) les lésions. Bien que la cryothérapie soit relativement simple à réaliser, les réservoirs de gaz nécessaires sont généralement coûteux, difficiles à obtenir et à transporter, et présentent un danger d'explosion. Il existe un besoin urgent d'une technologie de traitement au point de service qui soit accessible, portable et peu coûteuse. Une procédure ablative alternative utilisée depuis les années 1970 est la thermoablation (également connue sous le nom de coagulation à froid ou thermocoagulation), qui utilise la chaleur pour détruire le pré-cancer. Malgré son utilisation de longue date, il n'existe pas de directives normalisées pour la thermoablation. Il existe également peu de données sur l'acceptabilité par les patients et les prestataires, les effets secondaires potentiels et l'impact des différents protocoles de traitement sur la qualité de vie. Pour ces raisons, les agences internationales et nationales ont hésité à adopter la technique comme alternative à la cryothérapie. Le but de cette étude de recherche est de développer un protocole de thermoablation centré sur le patient qui soit simple, sûr et efficace.

Actuellement, la technique de traitement la plus courante pour la thermoablation implique un protocole à pointes multiples, qui utilise des pointes de sonde de formes différentes pour couvrir la zone touchée. Cette technique nécessite un degré considérable d'expertise et peut ne pas être la stratégie la plus appropriée pour les milieux où les prestataires de soins de santé hautement qualifiés sont rares. En collaboration avec WiSAP Medical Technology (Brunnthal, Allemagne), le fabricant du thermoablateur le plus utilisé, les chercheurs ont modifié l'appareil d'origine pour répondre aux besoins des milieux à faibles ressources. Le thermoablateur adapté au LMIC est léger, portable et facile à utiliser. Les chercheurs modifieront davantage le thermoablateur adapté au LMIC pour tester la non-infériorité de deux approches de traitement par thermoablation par rapport à la norme de soins (c.-à-d. cryothérapie à base de gaz). Les approches expérimentales comprennent :

1. Embout unique : un embout conique de 19 mm avec un mamelon est appliqué sur le col de l'utérus pendant 40 secondes à 100 °C, une seule application devant permettre l'ablation de la jonction pavimento-cylindrique (SCJ) chez la majorité des femmes. Dans les rares cas où le SCJ n'est pas complètement ablaté, des applications supplémentaires de 20 secondes peuvent être appliquées, ou
2. Embouts multiples : un embout étroit en forme de mamelon à 100 °C est placé dans l'endocol pendant 20 secondes. Ceci est suivi par le placement d'une pointe plate de 12 mm à 100 °C sur l'exocol pour autant d'applications de 20 secondes que nécessaire pour ablater l'ensemble de la SCJ.

Ceux-ci seront testés par rapport au traitement traditionnel de cryothérapie au CO2 à l'aide d'un appareil MedGyn dans le cadre d'une procédure standard de double congélation (congélation de 3 minutes, décongélation de 5 minutes, congélation de 3 minutes).

Les femmes seront recrutées dans des cliniques de colposcopie gérées par le ministère de la Santé et l'Institut mexicain de la sécurité sociale (Instituto Mexicano del Seguro Social) dans la région métropolitaine de Mexico. Les femmes éligibles seront celles âgées de plus de 18 ans, qui sont capables et désireuses de fournir un consentement éclairé et une adresse fiable ou permanente, et avec un diagnostic CIN2+ confirmé par biopsie. Les femmes qui sont enceintes, prévoient de devenir enceintes pendant la durée de l'étude, avec des antécédents d'hystérectomie totale, des chirurgies antérieures destructrices du col de l'utérus au cours des 5 dernières années, avec un col défiguré ou difficile à atteindre, et celles avec des contre-indications pour ablatif traitement sera exclu de l'étude.

Les enquêteurs approcheront 1 602 femmes atteintes de CIN2+ au cours d'une phase d'inscription de quatre ans (48 mois). En supposant un taux de participation de 80 %, environ 1 282 femmes seront inscrites ; parmi ceux-ci, 1 155 (90 %) seront éligibles pour un traitement d'ablation (c.-à-d. aucune contre-indication) et 129 ne seront pas éligibles et subiront des traitements alternatifs (c.-à-d. LEEP ou traitement invasif du cancer). Les enquêteurs estiment qu'environ 20 % seront perdus de vue lors de la visite de 12 mois, ce qui permettra d'obtenir des données complètes sur un total de 924 femmes (57,7 % de 1 602) traitées par cryothérapie à base de CO2, thermoablation à pointe unique ou thermoablation à pointes multiples. Les enquêteurs surveilleront les pourcentages de femmes inéligibles, les contre-indications et les perdus de vue en temps réel et ajusteront le recrutement en conséquence pour atteindre la taille d'échantillon cible.

Le critère d'évaluation clinique de l'étude sera la maladie résiduelle lors de la visite de suivi à 12 mois, déterminée par colposcopie, biopsie à quatre quadrants et curetage endocervical (ECC). Des tests de dépistage du VPH seront également effectués lors de cette visite pour différencier une infection persistante d'une nouvelle infection. Des tests de cytologie, d'IVA et de soins HPV seront également effectués pour évaluer la stratégie de dépistage post-traitement la plus efficace.

Lors d'une visite préalable au traitement, les femmes consentantes recevront un test de grossesse dans le cadre des critères d'éligibilité pour l'inscription à l'étude. Des cultures pré-vaginales seront collectées pour être analysées pour la vaginose bactérienne, la levure, la gonorrhée et la chlamydia. Les mêmes cultures seront recueillies lors d'une visite de suivi de 6 semaines. Les femmes consentantes seront inscrites et subiront un examen pelvien et une inspection visuelle du col de l'utérus après le placement d'acide acétique dilué sur le col de l'utérus. Des images du col de l'utérus seront prises avec un appareil de colposcopie mobile avant et après le traitement. Les femmes seront invitées à évaluer leur niveau de douleur après l'insertion du spéculum, immédiatement avant le traitement et immédiatement après le traitement. Ces femmes effectueront également une évaluation de la qualité de vie. Les femmes jugées inadmissibles à la cryothérapie subiront immédiatement une RAD. En cas de suspicion de cancer, les femmes seront référées de manière appropriée.

Six semaines après le traitement, les femmes qui reviennent pour une visite pour l'évaluation des effets secondaires du traitement ; ces femmes recevront une enquête de satisfaction des patients après le traitement et rempliront un questionnaire pour évaluer la présence de douleurs ou de crampes, de saignements, de sténose, d'écoulements aqueux, d'écoulements malodorants et seront évaluées pour détecter des signes de cervicite. De plus, des cultures vaginales seront recueillies et analysées pour la vaginose bactérienne, la levure, la gonorrhée et la chlamydia.

Un an après le traitement, les femmes reviendront pour une visite de suivi afin de déterminer la maladie résiduelle, qui est le critère principal. La maladie résiduelle sera déterminée par colposcopie et biopsies à quatre quadrants. De plus, des tests VIA, cytologie et ADN HPV à haut risque avec careHPV seront effectués. Le génotypage et le séquençage de nouvelle génération seront répétés pour différencier les infections persistantes des nouvelles. Les enquêteurs évalueront la sensibilité des tests VIA, cytologiques et HPV après le traitement. Les femmes seront invitées à remplir à nouveau l'instrument d'évaluation de la qualité de vie et d'acceptabilité du traitement. Les femmes diagnostiquées avec une CIN2+ récurrente/non traitée lors d'une biopsie seront invitées à revenir subir une RAD. Les femmes chez qui on soupçonne un cancer lors d'une biopsie seront référées à l'hôpital local du cancer pour la norme de soins.