Sammenligning av CIN II/III behandlingsresultater for cervikal med termisk ablasjonsenhet

Standardbehandlingen for cervical pre-cancer er gassbasert kryoterapi, frysing av vev for å fjerne (ødelegge) lesjoner. Selv om kryoterapi er relativt enkel å utføre, er de nødvendige gasstankene generelt dyre, vanskelige å få tak i og transportere, og utgjør en eksplosjonsfare. Det er et presserende behov for en behandlingsteknologi som er tilgjengelig, bærbar og rimelig. En alternativ ablativ prosedyre i bruk siden 1970-tallet er termoablasjon (også kjent som kald koagulering eller termokoagulering), som bruker varme for å ødelegge pre-kreft. Til tross for langvarig bruk, finnes det ingen standardiserte retningslinjer for termoablasjon. Det er også lite data om pasientens og leverandørens akseptabilitet, potensielle bivirkninger og virkningen av ulike behandlingsprotokoller på livskvalitet. Av disse grunner har internasjonale og nasjonale byråer vært nølende med å ta i bruk teknikken som et alternativ til kryoterapi. Formålet med denne forskningsstudien er å utvikle en pasientsentrert termoablasjonsprotokoll som er enkel, sikker og effektiv.

For tiden involverer den vanligste behandlingsteknikken for termoablasjon en flertuppsprotokoll, som bruker forskjellig formede probespisser for å dekke det berørte området. Denne teknikken krever en betydelig grad av ekspertise, og er kanskje ikke den mest hensiktsmessige strategien for situasjoner der høyt utdannede helsepersonell er knappe. I samarbeid med WiSAP Medical Technology (Brunnthal, Tyskland), produsenten av den mest brukte termoablatoren, modifiserte etterforskerne den originale enheten for å møte behovene til innstillinger med lite ressurser. Den LMIC-tilpassede termoablatoren er lett, bærbar og enkel å betjene. Etterforskerne vil ytterligere modifisere den LMIC-tilpassede termoablatoren for å teste non-inferioriteten til to termoablasjonsbehandlingsmetoder i forhold til standarden for omsorg (dvs. gassbasert kryoterapi). De eksperimentelle tilnærmingene inkluderer:

1. Enkeltspiss: En 19 mm konisk spiss med en brystvorte påføres livmorhalsen i 40 sekunder ved 100ºC, og en enkelt påføring av dette bør ablate squamocolumnar junction (SCJ) hos de fleste kvinner. I det sjeldne tilfellet at SCJ ikke er fullstendig ablated, kan ytterligere 20 sekunders applikasjoner brukes, eller
2. Flere tips: En smal brystvorteformet spiss ved 100ºC plasseres i endocervix i 20 sekunder. Dette etterfølges av plassering av en 12 mm flat spiss ved 100ºC på ektocervix i så mange 20-sekunders applikasjoner som er nødvendig for å ablatere hele SCJ.

Disse vil bli testet mot tradisjonell CO2-kryoterapibehandling ved bruk av en MedGyn-enhet i en standard dobbelfryseprosedyre (3 minutters frysing, 5 minutters tining, 3 minutters frysing).

Kvinner vil bli rekruttert ved kolposkopiklinikker som drives av helsedepartementet og det meksikanske instituttet for sosial sikkerhet (Instituto Mexicano del Seguro Social) i hovedstadsregionen i Mexico City. Kvalifiserte kvinner vil være de over 18 år, som er i stand til og villige til å gi informert samtykke og en pålitelig eller permanent adresse, og med en biopsi-bekreftet CIN2+ diagnose. Kvinner som er gravide, planlegger å bli gravide i løpet av studiens varighet, med en historie med total hysterektomi, tidligere operasjoner som har vært ødeleggende for livmorhalsen i løpet av de siste 5 årene, med vansiret eller vanskelig tilgjengelig livmorhals, og de med kontraindikasjoner for ablativ behandling vil bli ekskludert fra studien.

Etterforskerne vil henvende seg til 1 602 kvinner med CIN2+ i løpet av en fireårig registreringsfase (48 måneder). Forutsatt en deltakelsesrate på 80 %, vil omtrent 1 282 kvinner bli påmeldt; av disse vil 1155 (90%) være kvalifisert for ablasjonsbehandling (dvs. ingen kontraindikasjoner) og 129 vil ikke være kvalifisert og gjennomgå alternative behandlinger (dvs. LEEP eller invasiv kreftbehandling). Etterforskerne anslår at omtrent 20 % vil gå tapt ved oppfølging ved det 12-måneders besøket, noe som resulterer i fullstendige data om totalt 924 kvinner (57,7 % av 1 602) behandlet med CO2-basert kryoterapi, enkelttipp termoablasjon, eller termoablasjon med flere spisser. Etterforskerne vil overvåke prosentandelen av ikke-kvalifiserte kvinner, kontraindikasjoner og tap for oppfølging i sanntid og justere rekrutteringen tilsvarende for å oppnå målprøvestørrelsen.

Det kliniske endepunktet for studien vil være gjenværende sykdom ved det 12-måneders oppfølgingsbesøket som bestemt ved kolposkopi, fire-kvadrantbiopsi og endocervikal curettage (ECC). HPV-testing vil også bli utført ved dette besøket for å skille mellom vedvarende eller ny infeksjon. Cytologi, VIA og pleie HPV-tester vil også bli utført for å evaluere den mest effektive screeningstrategien etter behandling.

Ved et forbehandlingsbesøk vil samtykkede kvinner motta en graviditetstest som en del av kvalifikasjonskriteriene for å delta i studien. Pre-vaginale kulturer vil bli samlet inn for å bli analysert for bakteriell vaginose, gjær, gonoré og klamydia. De samme kulturene vil bli samlet inn ved et 6-ukers oppfølgingsbesøk. Godkjente kvinner vil bli registrert og gjennomgå en bekkenundersøkelse og visuell inspeksjon av livmorhalsen etter plassering av fortynnet eddiksyre på livmorhalsen. Bilder av livmorhalsen vil bli tatt med en mobil kolposkopi-enhet vil bli tatt før og etter behandling. Kvinner vil bli bedt om å vurdere smertenivået etter spekuluminnsetting, rett før behandling og rett etter behandling. Disse kvinnene vil også gjennomføre en livskvalitetsvurdering. Kvinner som anses ikke kvalifisert for kryoterapi vil gjennomgå LEEP umiddelbart. Ved mistanke om kreft vil kvinner henvises på passende måte.

Seks uker etter behandling, kvinner som kommer tilbake for et besøk for evaluering av behandlingsbivirkninger; disse kvinnene vil bli administrert en pasienttilfredshetsundersøkelse etter behandling, og fylle ut et spørreskjema for å vurdere tilstedeværelsen av smerte eller kramper, blødninger, stenose, vannaktig utflod, illeluktende utflod og bli evaluert for tegn på livmorhalsbetennelse. I tillegg vil vaginale kulturer bli samlet inn og analysert for bakteriell vaginose, gjær, gonoré og klamydia.

Ett år etter behandling vil kvinner komme tilbake for et oppfølgingsbesøk for å fastslå gjenværende sykdom, som er det primære endepunktet. Restsykdom vil bli bestemt ved kolposkopi og fire-kvadrantbiopsier. I tillegg vil det bli utført VIA, cytologi og høyrisiko HPV DNA-testing med careHPV. Genotyping og neste generasjons sekvensering vil bli gjentatt for å skille mellom vedvarende og nye infeksjoner. Etterforskerne vil evaluere sensitiviteten til VIA, cytologi og HPV-testing etter behandling. Kvinner vil bli bedt om å fullføre livskvalitetsvurdering og behandlingsakseptabilitet på nytt. Kvinner diagnostisert med tilbakevendende/ubehandlet CIN2+ på biopsi vil bli bedt om å returnere for å gjennomgå LEEP. Kvinner med mistanke om kreft på biopsi vil bli henvist til det lokale kreftsykehuset for standard behandling.