Comparación de los resultados del tratamiento de la NIC II/III cervical con un dispositivo de ablación térmica

El tratamiento estándar para el precáncer de cuello uterino es la crioterapia a base de gas, la congelación de tejido para extirpar (destruir) las lesiones. Aunque la crioterapia es relativamente simple de realizar, los tanques de gas necesarios son generalmente costosos, difíciles de obtener y transportar, y presentan un peligro de explosión. Existe una necesidad urgente de una tecnología de tratamiento en el punto de atención que sea accesible, portátil y económica. Un procedimiento ablativo alternativo en uso desde la década de 1970 es la termoablación (también conocida como coagulación en frío o termocoagulación), que utiliza calor para destruir el precáncer. A pesar de su uso prolongado, no existen pautas estandarizadas para la termoablación. También hay pocos datos sobre la aceptabilidad del paciente y el proveedor, los efectos secundarios potenciales y el impacto de los diferentes protocolos de tratamiento en la calidad de vida. Por estas razones, las agencias internacionales y nacionales han dudado en adoptar la técnica como alternativa a la crioterapia. El propósito de este estudio de investigación es desarrollar un protocolo de termoablación centrado en el paciente que sea simple, seguro y efectivo.

Actualmente, la técnica de tratamiento más común para la termoablación implica un protocolo de múltiples puntas, que utiliza puntas de sonda de diferentes formas para cubrir el área afectada. Esta técnica requiere un grado considerable de experiencia y puede no ser la estrategia más adecuada para entornos donde los proveedores de atención médica altamente capacitados son escasos. En colaboración con WiSAP Medical Technology (Brunnthal, Alemania), el fabricante del termoablator más utilizado, los investigadores modificaron el dispositivo original para satisfacer las necesidades de entornos de bajos recursos. El termoablador adaptado a LMIC es liviano, portátil y fácil de operar. Los investigadores modificarán aún más el termoablator adaptado a LMIC para probar la no inferioridad de dos enfoques de tratamiento de termoablación frente al estándar de atención (es decir, crioterapia a base de gas). Los enfoques experimentales incluyen:

1. Punta única: se aplica una punta cónica de 19 mm con un pezón en el cuello uterino durante 40 segundos a 100 °C, una sola aplicación debería extirpar la unión escamocolumnar (SCJ) en la mayoría de las mujeres. En el raro caso de que la SCJ no esté completamente ablacionada, se pueden aplicar aplicaciones adicionales de 20 segundos, o
2. Múltiples puntas: Se coloca una punta estrecha en forma de pezón a 100ºC en el endocérvix durante 20 segundos. A esto le sigue la colocación de una punta plana de 12 mm a 100 °C en el exocérvix durante tantas aplicaciones de 20 segundos como sea necesario para extirpar toda la SCJ.

Estos se probarán frente al tratamiento tradicional de crioterapia con CO2 utilizando un dispositivo MedGyn en un procedimiento estándar de doble congelación (congelación de 3 minutos, descongelación de 5 minutos, congelación de 3 minutos).

Las mujeres serán reclutadas en clínicas de colposcopia administradas por la Secretaría de Salud y el Instituto Mexicano del Seguro Social (Instituto Mexicano del Seguro Social) en la región metropolitana de la Ciudad de México. Las mujeres elegibles serán aquellas mayores de 18 años, que puedan y estén dispuestas a dar su consentimiento informado y una dirección confiable o permanente, y con un diagnóstico de CIN2+ confirmado por biopsia. Mujeres que están embarazadas, planean quedar embarazadas durante la duración del estudio, con antecedentes de histerectomía total, cirugías anteriores destructivas del cuello uterino en los últimos 5 años, con cuello uterino desfigurado o difícil de alcanzar, y aquellas con contraindicaciones para la ablación. el tratamiento será excluido del estudio.

Los investigadores abordarán a 1602 mujeres con CIN2+ durante una fase de inscripción de cuatro años (48 meses). Suponiendo una tasa de participación del 80%, se inscribirán aproximadamente 1.282 mujeres; de estos, 1155 (90%) serán elegibles para el tratamiento de ablación (es decir, sin contraindicaciones) y 129 no será elegible y se someterá a tratamientos alternativos (es decir, LEEP o tratamiento invasivo del cáncer). Los investigadores estiman que aproximadamente el 20 % se perderá durante el seguimiento en la visita de 12 meses, lo que da como resultado datos completos sobre un total de 924 mujeres (57,7 % de 1602) tratadas con crioterapia basada en CO2, termoablación con una sola punta o Termoablación de múltiples puntas. Los investigadores controlarán los porcentajes de mujeres no elegibles, las contraindicaciones y las pérdidas durante el seguimiento en tiempo real y ajustarán el reclutamiento en consecuencia para lograr el tamaño de muestra objetivo.

El criterio de valoración clínico del estudio será la enfermedad residual en la visita de seguimiento a los 12 meses, determinada por colposcopia, biopsia de cuatro cuadrantes y legrado endocervical (ECC). También se realizarán pruebas de VPH en esta visita para diferenciar entre infección persistente o nueva. También se realizarán pruebas de citología, IVAA y cuidado del VPH para evaluar la estrategia de detección posterior al tratamiento más eficaz.

En una visita previa al tratamiento, las mujeres que hayan dado su consentimiento recibirán una prueba de embarazo como parte de los criterios de elegibilidad para la inscripción en el estudio. Se recolectarán cultivos prevaginales para analizarlos en busca de vaginosis bacteriana, hongos, gonorrea y clamidia. Los mismos cultivos se recolectarán en una visita de seguimiento de 6 semanas. Las mujeres que hayan dado su consentimiento se inscribirán y se someterán a un examen pélvico y una inspección visual del cuello uterino luego de la colocación de ácido acético diluido en el cuello uterino. Se tomarán imágenes del cuello uterino con un dispositivo de colposcopia móvil antes y después del tratamiento. Se les pedirá a las mujeres que evalúen su nivel de dolor después de la inserción del espéculo, inmediatamente antes del tratamiento e inmediatamente después del tratamiento. Estas mujeres también completarán una evaluación de calidad de vida. Las mujeres que se consideren no aptas para la crioterapia se someterán a LEEP de inmediato. En el caso de sospecha de cáncer, las mujeres serán derivadas adecuadamente.

Seis semanas después del tratamiento, mujeres que regresan para una visita de evaluación de los efectos secundarios del tratamiento; a estas mujeres se les administrará una encuesta de satisfacción del paciente posterior al tratamiento y completarán un cuestionario para evaluar la presencia de dolor o calambres, sangrado, estenosis, secreción acuosa, secreción maloliente y serán evaluadas para evidencia de cervicitis. Además, se recolectarán cultivos vaginales y se analizarán para detectar vaginosis bacteriana, hongos, gonorrea y clamidia.

Un año después del tratamiento, las mujeres regresarán para una visita de seguimiento para determinar la enfermedad residual, que es el criterio principal de valoración. La enfermedad residual se determinará mediante colposcopia y biopsias de cuatro cuadrantes. Además, se realizarán IVAA, citología y pruebas de ADN de VPH de alto riesgo con careHPV. Se repetirá el genotipado y la secuenciación de próxima generación para diferenciar entre infecciones persistentes y nuevas. Los investigadores evaluarán la sensibilidad de la IVAA, la citología y la prueba de VPH después del tratamiento. Se les pedirá a las mujeres que completen nuevamente la evaluación de la calidad de vida y el instrumento de aceptabilidad del tratamiento. A las mujeres diagnosticadas con CIN2+ recurrente/no tratada en la biopsia se les pedirá que regresen para someterse a LEEP. Las mujeres con sospecha de cáncer en la biopsia serán remitidas al hospital oncológico local para el estándar de atención.