Overleving en beschrijving van zorg voor patiënten met gedegenereerde Vaterian Ampulloma (AMPULLOMA)

Een Vater's ampulloma is een zeldzame spijsverteringstumor die minder dan 1% van alle spijsverteringstumoren uitmaakt. In termen van incidentie is het de derde meest voorkomende galwegtumor na galblaaskanker en galwegkanker. De incidentie van ampullair adenocarcinoom is niet goed bekend, hoewel deze wordt geschat op ongeveer 0,49 per 100.000 mensen. De bekende risicofactoren zijn familiale adenomateuze polyposis (FAP) en het syndroom van Gardner, het HNPCC-syndroom (Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer), het syndroom van Peutz-Jeghers, de ziekte van Crohn en coeliakie.

Behalve in zijn sterk gelokaliseerde vormen, heeft ampulla van Vater-carcinoom een ​​slechte prognose. Het is een zeer lymfofiele ziekte die gewoonlijk uitzaait, met name naar de lymfeklieren en de lever. De prognose is echter aanzienlijk beter dan die van adenocarcinoom van de alvleesklier. In één onderzoek waarin 71 ampulloma's werden vergeleken met 144 adenocarcinomen van de pancreaskop, was de 5-jaarsoverleving 60% voor de ampullaire carcinomen vergeleken met 20% voor pancreasadenocarcinomen.

Meer in het algemeen ligt de 5-jaarsoverleving in de literatuur tussen de 40-60% en, afhankelijk van de studie, de 10-jaarsoverleving ongeveer 38%.

De enige curatieve behandeling is volledige excisie (chirurgisch of endoscopisch) van de laesies, wat in 80% van de gevallen mogelijk is, met of zonder adjuvante behandeling. De radicale referentiebehandeling is cephalische duodenopancreatectomie (CDP). Het 5-jaarsoverlevingspercentage in gevallen van adenocarcinoom weggesneden door CPD ligt in de buurt van 50%, oplopend tot 60-70% als er geen lymfeklierinvasie aanwezig is, vergeleken met 30% wanneer lymfeklieren zijn binnengedrongen en de mediane overleving ongeveer 4,5 is jaren.

Over de indicatie voor adjuvante behandeling wordt nog gediscussieerd: gezien de agressieve aard van de ziekte en het hoge recidiefpercentage lijkt het passend om adjuvante behandeling aan te bieden, hoewel verschillende studies geen enkel voordeel op de overleving hebben gevonden met postoperatieve radiotherapie. chemotherapie, momenteel de meest bestudeerde behandeling, in vergelijking met excisie alleen. Er is slechts één enkele gerandomiseerde studie die deze twee vormen van behandeling vergelijkt, die geen voordeel laat zien in termen van 2- en 5-jaarsoverleving, hoewel slechts een klein aantal patiënten in deze studie een ampullaire tumor had. De conclusies van verschillende retrospectieve onderzoeken zijn subtieler en tonen resultaten ten gunste van adjuvante behandeling bij patiënten met een lymfeklieraandoening of een grote tumor (T3/T4) .

Sommige groepen hebben de verdiensten van peroperatieve bestraling getest. Het lijkt erop dat deze techniek de overleving niet verbetert, hoewel de gegevens over dit onderwerp uiterst fragmentarisch zijn.

Toediening van exclusieve adjuvante chemotherapie is onderzocht in één gerandomiseerde studie. In dit fase III-onderzoek (ESPAC 3) was de mediane totale overleving van patiënten die adjuvante chemotherapie met FUFOL Mayo gedurende 6 maanden (n=101) of gemcitabine (n=98) kregen, niet significant verbeterd in vergelijking met de overleving van patiënten die een operatie ondergingen en niet aanvullende behandeling krijgen (57,1 versus 43 maanden, HR= 0,85, p=0,32). Een subgroepanalyse suggereerde dat het voordeel van chemotherapie groter zou kunnen zijn in de subgroep van patiënten met RO-resectie (p= 0,057, 91% van de gevallen).

De gemiddelde overleving van patiënten met inoperabele tumoren ligt tussen 9 en 20,4 maanden, afhankelijk van het onderzoek.

Er moet echter worden opgemerkt dat de meeste van deze onderzoeken andere tumoren dan ampullomen (met name adenocarcinomen van de dunne darm) omvatten, waardoor het moeilijker wordt om deze resultaten te interpreteren, en ook dat veel oude resultaten zijn die dateren van vóór het tijdperk van moderne chemotherapieën.

Momenteel zijn er geen fase II-onderzoeken die specifiek de medische behandeling van gedegenereerde, inoperabele Vater-ampullomen onderzoeken. Sommige groepen stellen chemokuren voor met 5-FU of gemcitabine, analoog aan de behandelingen die worden gebruikt voor darm-, pancreas- of galtumoren, hoewel tot nu toe niet is aangetoond dat de ene superieur is aan de andere, noch zijn de besluitvormingscriteria duidelijk vastgesteld. In een in 2009 gepubliceerde fase II-studie werd CAPOX voorgesteld als de referentiebehandeling in het licht van de veelbelovende resultaten die werden verkregen. Patiënten die in dit onderzoek leden aan ampullaire kanker werden echter gecombineerd met patiënten die leden aan adenocarcinoom van de dunne darm.

Concluderend wordt voorgesteld een nationale cohortstudie uit te voeren om een ​​prospectieve analyse uit te voeren van de uitkomst van alle patiënten die zijn behandeld voor ampullair adenocarcinoom (met name overleving zonder recidief en prognostische indicatoren voor uitgesneden tumoren en de duur van ziektecontrole voor tumoren die zijn behandeld met palliatieve chemotherapie). De behandelingsmethoden worden overgelaten aan de vrije keuze van de onderzoeker en alle patiënten kunnen worden opgenomen, ongeacht het stadium van hun ziekte. In deze studie wordt bevriezing van tumorfragmenten aangemoedigd, aangezien dit cohort zal worden aangevuld met een latere biologische studie. Om voldoende patiëntaantallen te werven, zal de studie gebaseerd zijn op deelname van de coöperatieve groepen die betrokken zijn bij de behandeling van spijsverteringskankers.