Överlevnad och beskrivning av vård för patienter med degenererat Vaterian Ampullom (AMPULLOMA)

En Vaters ampulom är en sällsynt matsmältningstumör som står för under 1 % av alla matsmältningstumörer. Sett till incidensen är det den 3:e vanligaste gallvägstumören efter gallblåscancer och vanlig gallvägscancer. Förekomsten av ampulärt adenokarcinom är inte välkänd även om den uppskattas till cirka 0,49 per 100 000 personer. De kända riskfaktorerna är familjär adenomatös polypos (FAP) och Gardners syndrom, HNPCC (Hereditary Non-Polypos Colorectal Cancer) syndrom, Peutz-Jeghers syndrom, Crohns sjukdom och celiaki.

Förutom i sina mycket lokaliserade former har ampulla av Vater-karcinom en dålig prognos. Det är en mycket lymfofil sjukdom som vanligen metastaserar, särskilt till lymfkörtlarna och levern. Prognosen är dock avsevärt bättre än för pankreasadenokarcinom. I en studie som jämförde 71 ampullom med 144 adenokarcinom i pankreashuvudet, var 5-årsöverlevnaden 60 % för ampulläkarcinom jämfört med 20 % för bukspottkörteladenokarcinom.

Mer generellt är 5-årsöverlevnaden i litteraturen mellan 40-60 % och, beroende på studien, är 10-årsöverlevnaden cirka 38 %.

Den enda botande behandlingen är fullständig excision (kirurgisk eller endoskopisk) av lesionerna, vilket är möjligt i 80 % av fallen, med eller utan adjuvant behandling. Den radikala referensbehandlingen är cefalisk duodenopankreatektomi (CDP). Den 5-åriga överlevnaden i fall av adenokarcinom utskuren av CPD är i området 50 %, stigande till 60-70 % om ingen lymfkörtelinvasion förekommer, jämfört med 30 % när lymfkörtlar invaderas och medianöverlevnaden är cirka 4,5 år.

Indikationen för adjuvant behandling är fortfarande omdiskuterad: med tanke på sjukdomens aggressiva karaktär och den höga återfallsfrekvensen förefaller det lämpligt att erbjuda adjuvant behandling, även om flera studier har misslyckats med att hitta någon fördel för överlevnaden med postoperativ radio- kemoterapi, den mest studerade behandlingen för närvarande, jämfört med enbart excision. Det finns bara en enda randomiserad studie som jämför dessa två behandlingsformer, som inte visar någon fördel när det gäller 2- och 5-årsöverlevnad, även om endast ett litet antal patienter hade en ampulär tumör i denna studie. Slutsatserna från flera retrospektiva studier är mer subtila och visar resultat till förmån för adjuvant behandling hos patienter med lymfkörtelsjukdom eller en stor tumör (T3/T4).

Vissa grupper har testat fördelarna med peroperativ bestrålning. Det verkar som om denna teknik inte förbättrar överlevnaden, även om data om detta ämne är extremt ojämn.

Administrering av exklusiv adjuvant kemoterapi har undersökts i en enda randomiserad studie. I denna fas III-studie (ESPAC 3) förbättrades inte medianöverlevnaden för patienter som fick adjuvant kemoterapi med FUFOL Mayo under 6 månader (n=101) eller gemcitabin (n=98) jämfört med överlevnaden hos patienter som genomgick operation och inte får kompletterande behandling (57,1 mot 43 månader, HR=0,85, p=0,32). En undergruppsanalys antydde att fördelen med kemoterapi kunde vara större i undergruppen av patienter med RO-resektion (p= 0,057, 91 % av fallen).

Genomsnittlig överlevnad hos patienter som lider av inoperabla tumörer är mellan 9 och 20,4 månader beroende på studien.

Det bör dock noteras att de flesta av dessa studier har inkluderat andra tumörer än ampulloma (särskilt adenokarcinom i tunntarmen), vilket gör det svårare att tolka dessa resultat, och även att många är gamla resultat från före eran av moderna kemoterapier.

För närvarande finns det inga fas II-studier som specifikt undersöker medicinsk behandling av degenererade, inoperabla Vaters ampulom. Vissa grupper föreslår kemoterapier med 5-FU eller gemcitabin, analogt med de behandlingar som används för tumörer i tarmen, bukspottkörteln eller gallvägarna, även om ingen av dem hittills har visat sig vara överlägsen den andra, och inte heller har beslutskriterier fastställts tydligt. En fas II-studie publicerad 2009 föreslog CAPOX som referensbehandling i ljuset av de lovande resultaten som erhållits. Patienter som led av ampulär cancer i denna studie kombinerades dock med patienter som led av tunntarmsadenokarcinom.

Sammanfattningsvis föreslås en nationell kohortstudie för att genomföra en prospektiv analys av resultatet av alla patienter som behandlas för ampulärt adenokarcinom (särskilt överlevnad utan återfall och prognostiska indikatorer för utskurna tumörer och varaktigheten av sjukdomskontroll för tumörer som behandlats med palliativ kemoterapi). Behandlingsmetoderna kommer att lämnas till utredarens fria val och alla patienter kan inkluderas, oavsett sjukdomsstadium. I denna studie uppmuntras frysning av tumörfragment, eftersom denna kohort kommer att kompletteras med en senare biologisk studie. För att rekrytera tillräckligt antal patienter kommer studien att baseras på deltagande av de kooperativa grupper som är involverade i hanteringen av matsmältningscancer.