Onderzoek naar slokdarmbescherming: een multicenteronderzoek. (IMPACT II)

Het doel van dit onderzoeksproject is om het gebruik van een oesofageale koelsonde te onderzoeken als een nieuwe en potentieel betere methode van slokdarmbescherming voor AF-ablatiepatiënten in vergelijking met standaardzorg. Dit is de multicenterversie van de onlangs voltooide single-site studie (IRAS ID: 253844). Deze multicenterversie is vereist om te bevestigen of de slokdarmkoelsonde definitief superieur is aan standaardzorg bij het beschermen van AF-ablatiepatiënten en om de omvang van deze bescherming te verduidelijken.

Op dit moment is de beschermingsmethode beperkt; een sonde voor het bewaken van de slokdarmtemperatuur wordt ingebracht terwijl de patiënt onder algemene anesthesie is en de temperatuur wordt gemeten tijdens ablatie, en stopt als de temperatuur aanzienlijk stijgt, wat kan wijzen op aanzienlijk thermisch letsel aan de slokdarm. Deze methode is onbetrouwbaar omdat de temperatuursonde niet goed in de slokdarm zit en vaak te ver verwijderd is van het te bewaken gebied. De sonde is moeilijk te plaatsen omdat hij kan oprollen.

Het ontwerp van het project is in de vorm van een gerandomiseerde gecontroleerde studie zoals de single-center studie, dus deelnemers hebben een 50:50 kans om toegewezen te worden aan de onderzoeksgroep die de nieuwe oesofageale koelsonde of de standaard zorg (of controlegroep) krijgt. ) groep, die de slokdarmtemperatuurbewakingssonde ontving.

De patiënt is blind voor het resultaat van de randomisatie, om vertekening/placebo-effect te voorkomen.

Indien ingeschreven in de studiegroep, wordt de oesofageale koelsonde gebruikt, de ensoETM-sonde genoemd. Dit is een gladde slokdarmsonde van medische kwaliteit met meerdere lumen (het apparaat heeft een CE-markering en is ontworpen voor het inbrengen en koelen van de slokdarm) die waterirrigatie mogelijk maakt in een gesloten lussysteem, indien aangesloten op een externe console. Als de console het geïrrigeerde water afkoelt (dit wordt geregeld door handmatige omhoog/omlaag-knoppen, afhankelijk van de gewenste temperatuur), wordt de slokdarmsonde ook gekoeld, waardoor de lokale slokdarmwandtemperatuur kan worden geregeld. Slokdarmkoeling via de ensoETM-sonde kan vervolgens de overgedragen thermische energie van de ablatie tegengaan. Deze sonde wordt al klinisch gebruikt bij patiënten op de intensive care, waar hij de lichaamstemperatuur kan regelen als de sonde met opzet uren of dagen in situ wordt gelaten. Het staat dus al bekend als veilig en heeft ook een goed veiligheidsprofiel in het kader van AF-ablaties, gebaseerd op ervaring uit de single-center studie (IRAS ID: 253844; in press-doi:10.1093/europace/euaa276). In de single-center studie ondergingen alle deelnemers na hun ablatie een endoscopisch onderzoek om de slokdarm te beoordelen, en er werd geen abrasief trauma gezien dat verband hield met het apparaat/de sonde.

De procedure wordt normaal gesproken uitgevoerd onder algemene verdoving, dus de deelnemer zal zich hier niet van bewust zijn en zal geen enkel gevoel van pijn of ongemak ervaren. De sonde is zacht en veel zachter dan de camerasonde die het team normaal gesproken moet inbrengen tijdens de katheterablatieprocedure (de camerasonde of transoesofageale echocardiografie, TOE- maakt deel uit van de standaardzorg), dus de auteurs van het onderzoek zijn van mening dat dit aanvullende voorzorgsmaatregel verhoogt op zich het risico van de patiënt of de blootstelling aan schade niet.

Na de procedure zullen alle deelnemers (studie of controle) tussen 12-72 uur na de katheterablatieprocedure een endoscopiecamera hebben om te beoordelen op de mate van slokdarm thermische schade veroorzaakt door ablatie, indien aanwezig. (Let op: een biopsie maakt GEEN deel uit van dit onderzoeksprotocol; dit is gewoon een diagnostische camera.) De endoscopist is ook blind voor het resultaat van de randomisatie om vertekening tijdens het rapporteren van het endoscopieresultaat te voorkomen. Het korte tijdsvenster tussen ablatie en follow-up van de endoscopiecamera betekent dat dit tijdens dezelfde opname kan worden gedaan als de ablatieprocedure zelf, dit is voordelig voor de patiënt omdat zowel de ablatiebehandeling als de follow-upcamera in 1 ziekenhuisopname kunnen worden voltooid . Het resultaat van de endoscopiecamera wordt op de dag zelf aan de patiënt uitgelegd en of er verdere actie nodig is. De timing is ook voordelig om afzonderlijke ziekenhuisbezoeken in het Covid-19-tijdperk te minimaliseren.

Hierna wordt de normale/standaard klinische follow-up van de patiënt gevolgd, maar als onderdeel van het onderzoek zullen deelnemers in beide groepen bij de eerste klinische follow-up worden gevraagd naar eventuele aanhoudende gastro-oesofageale symptomen en wordt er een verslag gemaakt hiervan, voor de studie. De patiënt is nog steeds blind voor de resultaten van de randomisatie op het moment van het melden van eventuele symptomen tijdens het herstel. Dit is om bias/placebo-effect te voorkomen.

Het onderzoeksproject leidt niet tot ethische bezwaren, aangezien het zachte slokdarmkoelapparaat/de sonde zacht is ontworpen en speciaal is gemaakt om in de slokdarm te zitten. Vooral in vergelijking met de TOE-sonde die normaal gesproken wordt gebruikt als onderdeel van het standaardprotocol voor een AF-ablatieprocedure. De patiënt zal zich ook helemaal niet bewust zijn van deze stap, aangezien de procedure onder algehele anesthesie wordt uitgevoerd. Het apparaat is passend CE-gemarkeerd en wordt gebruikt voor de indicatie van lichaamskoeling via de slokdarm en bescherming. Zelfs bij standaardzorg is een sonde voor het bewaken van de slokdarmtemperatuur vereist, dus in feite verdeelt deze studie de patiënt simpelweg over de nieuwe sonde of de standaardzorgsonde tijdens hun AF-ablatie.

Er is één extra follow-up die de deelnemer moet hebben, als onderdeel van deze proef: de endoscopiecamera (ongeacht of deze gerandomiseerd is naar studie- of controlegroep). De endoscopiecamera wordt 12-72 uur na de katheterablatieprocedure voltooid. Het doel is om ontstekingsgebieden of thermisch letsel in de slokdarm te beoordelen die de klinische behandeling kunnen veranderen, maar deze specifieke informatie zal ook worden gebruikt tijdens de studieanalyse van de 2 gerandomiseerde groepen nadat de studie is voltooid. Een endoscopiecamera wordt beschouwd als een dagprocedure met een laag risico die 20 minuten in beslag neemt. De kans dat deze cameratest zelf schade veroorzaakt is <0,5%. Een TEEN-sonde of elke andere slokdarmsonde die tijdens de ablatieprocedure wordt gebruikt, is vergelijkbaar met de endoscopiesonde, dus afgezien van het feit dat de deelnemer na de ablatie een extra afspraak moet maken, is het algehele risico voor de patiënt niet significant verhoogd.

De follow-up-endoscopiecamera kan in het begin enigszins oncomfortabel zijn, maar is niet pijnlijk, eenvoudig en relatief snel. Dit wordt in het begin tijdens het wervingsproces uitgelegd, zodat de potentiële deelnemer een goed idee heeft van wat hij van de endoscopie kan verwachten. camera en of ze graag worden ingeschreven. Er is extra voordeel voor de patiënt van deze follow-up, aangezien de endoscopiecamera de patiënt zal bevestigen over eventuele slokdarmbeschadiging door ablatie en of enige behandeling vereist is. Als er geen letsel is, kan dit helpen om de patiënt gerust te stellen voordat ze naar huis gaan. Ten slotte zullen de vervolgklinieken normaal zijn voor de deelnemer, alleen zullen onderzoekers ook specifiek vragen naar eventuele aanhoudende gastro-oesofageale symptomen. Hiervan zal een verslag worden gemaakt.

De auteurs van het onderzoek hebben de stappen van dit onderzoeksontwerp beoordeeld en concluderen dat er geen belangrijke ethische of juridische kwestie is vastgesteld. De samenvatting van de stappen die hier zijn betrokken, verduidelijkt hopelijk ons ​​standpunt. Vanuit een managementperspectief is ons centrum ontworpen om katheterablatieprocedures voor AF uit te voeren met algehele anesthesie. De auteurs hebben ervaring en hebben de benodigde apparatuur verkregen van het bedrijf voor slokdarmkoelapparatuur en beschikken over de juiste protocollen voor apparaatbeheer en opslagruimte. Externe financiering voor het project is veiliggesteld om de extra kosten van de slokdarmkoelers te dekken. De endoscopieafdeling in het centrum is ook uitgerust en ondersteunt deze studie en is in staat om de aanvullende follow-up endoscopietesten na ablatie uit te voeren. Het team is al gewend aan endoscopietestverzoeken van de afdeling, vanwege sterke klinische indicatie, na katheterablatie.

Ten slotte hebben de auteurs deze voorgestelde onderzoeksproef met groot succes uitgevoerd op een enkele locatie en met een uitstekende staat van dienst op het gebied van veiligheid zonder sondegerelateerd trauma en het team heeft geen nieuwe of onverwachte problemen of moeilijkheden ondervonden. De auteurs kregen goede patiëntfeedback van de single-center studie. Deze zelfde proef zal worden uitgevoerd op 5 locaties in het Verenigd Koninkrijk met de mogelijkheid om verder uit te breiden, afhankelijk van statistische analyse.