Geslachtsverschillen in preventiestrategieën en therapietrouw na acuut myocardinfarct (GENAMI)

DOELSTELLINGEN

Algemene doelstelling: evalueren of er verschillen zijn in de mate van therapietrouw aan aanbevolen secundaire preventietherapieën (farmacologisch en niet-farmacologisch) tussen vrouwen en mannen die een type 1 acuut myocardinfarct (met obstructieve coronaire hartziekte) overleven, de mogelijke gevolgen daarvan, en de potentiële factoren die verband houden met dat verschil, indien aanwezig.

Specifieke doelstellingen: Vergelijken tussen vrouwen en mannen:

1) De naleving van aanbevolen secundaire preventietherapieën na 6 maanden en 12 maanden, gemeten als:

1a. Percentage patiënten dat alle aanbevolen farmacologische secundaire preventietherapieën volgde na 6 en 12 maanden.

1b. Percentage patiënten dat alle aanbevolen niet-farmacologische secundaire preventietherapieën volgt na 6 en 12 maanden.

2) De relatie van therapietrouw met controle van risicofactoren, klinische uitkomsten en gebruik van zorgmiddelen.

2a. Het percentage patiënten met optimale controle over alle cardiovasculaire risicofactoren na 6 en 12 maanden.

2b. De incidentie van klinische uitkomsten na 6 en 12 maanden. 2c. Het cumulatieve gebruik van zorgmiddelen en kosten na ontslag.

3) De factoren beoordelen die verband houden met het niet naleven van aanbevolen secundaire preventietherapieën, met speciale nadruk op sociaaleconomische factoren en genderkwesties.

STUDIE ONTWERP

ONTWERP:

Prospectieve, gematchte cohortstudie van patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen voor een type 1 acuut myocardinfarct met tekenen van obstructieve coronaire hartziekte die levend naar huis worden ontslagen. Vrouwen worden als eerste ingeschreven, idealiter opeenvolgend, aangezien zij de focus van de studie zijn. Mannen zullen vervolgens worden aangeworven als vergelijkingsgroep, met 1:1 matching voor leeftijd en ECG-presentatie. Matching zal lokaal worden uitgevoerd, in elke onderzoekslocatie (ziekenhuis). Alle patiënten ondergaan een follow-up van 1 jaar met evaluatie van klinische en therapeutische therapietrouw.

WERVING:

Deelnemerscentra:

25 ziekenhuizen die routinematig acuut myocardinfarct behandelen en verschillende regio's uit Spanje vertegenwoordigen, zullen worden uitgenodigd om deel te nemen.

Patiëntenwerving:

Alle opeenvolgende vrouwen die aan alle inclusiecriteria voldoen en zonder uitsluitingscriteria die de ziekenhuisopname van de index overleven, zullen worden uitgenodigd om deel te nemen. Vervolgens worden mannen met inclusiecriteria en zonder exclusiecriteria, gematcht op leeftijd en ECG-presentatie, geworven.

STATISTISCHE ANALYSE:

Een minimale steekproefomvang van 820 deelnemers (410 per groep) werd geschat voor een verwacht relatief verschil in naleving van de aanbevelingen van de alles-of-niets samengestelde primaire uitkomst van 20%. Voor de steekproefomvang werd rekening gehouden met een α-fout van 0,05 en een β-fout van 0,20. De naleving van de aanbevelingen werd geschat op 42% voor vrouwen en 52% voor mannen. Rekening houdend met 20% verloren voor follow-up (stopzettingen) is de totale steekproefomvang 984 patiënten, wat wordt afgerond op 1000 patiënten (500 vrouwen en 500 mannen). Om de regionale vertegenwoordiging te vergroten en mogelijke regionale variabiliteit te onderzoeken, zullen 25 ziekenhuizen uit alle regio's in Spanje (17 autonome regio's) worden uitgenodigd om deel te nemen.

Voor de beschrijving van continue variabelen zullen gemiddelde en standaarddeviatie, of mediaan en interkwartielbereik worden gebruikt voor respectievelijk Gaussiaanse en niet-normale verdelingen. Voor het beschrijven van categorische variabelen wordt gebruik gemaakt van frequenties en percentages per categorie. Categorische variabelen worden vergeleken met de chi2-toets, terwijl continue variabelen worden vergeleken met de student t-toets.

Logistische regressiemodellen zullen worden gebruikt om de verschillen in binaire uitkomsten tussen vrouwen en mannen te evalueren (bij de behandeling van acuut myocardinfarct in het ziekenhuis, bij de behandeling van myocardinfarct na ontslag). Er wordt aangenomen dat alle proefpersonen een vaste follow-up hebben (12 ± 1 maand). Multivariate aangepaste modellen zullen worden gebruikt om mogelijke vertroebeling in de verbanden tussen geslacht en elk van de uitkomsten aan te pakken. Covariaten zullen worden geselecteerd op basis van hun vooraf gedefinieerde klinische waarde en de onevenwichtigheden die tussen de groepen zijn waargenomen in de univariate analyses. Lineaire, multinominale of ordinale regressiemodellen zouden worden gebruikt in het geval van respectievelijk continue, categorische of ordinale uitkomsten.

Naast de modellen die het verband tussen geslacht en uitkomsten evalueren, zal er een voorspellend model worden uitgevoerd om voorspellers vast te stellen voor de volgende uitkomsten:

1. een samenstelling van alle preventieve therapieën (alles-of-niets voor dieet, lichaamsbeweging, P2Y12-remmers, statines en bètablokkers of angiotensine-converterend-enzymremmers [indien voorgeschreven bij ontslag]), en
2. elke groep van preventieve interventies (geneesmiddelen, hartrevalidatie, dieet, fysieke activiteit) Kandidaat-voorspellers worden geclassificeerd als biologische factoren (leeftijd, geslacht, risicofactoren, comorbiditeit), ziektegerelateerd (type myocardinfarct: ST-segment elevatie acuut myocardinfarct (STEMI) / non-ST-segment elevatie acuut myocardinfarct (NSTEMI), linkerventrikelejectiefractie, aantal vaten...), farmacologische factoren (dagelijks aantal medicijnen, dagelijks aantal doses, specifieke medicijnen), socio-economische factoren ( postcode, opleidingsniveau, arbeidsstatus, loon…) en specifieke genderkwesties (gezinsverantwoordelijkheden, werkbemiddeling…). Speciale aandacht zal worden besteed aan leeftijd vanwege de hoge cijfers van ziekenhuissterfte bij jonge vrouwen.

Voor vrouwspecifieke analyse wordt rekening gehouden met vrouwspecifieke factoren (menselijke leeftijd, zwangerschappen, zwangerschapsdiabetes, menopauze...).

Er zal gebruik worden gemaakt van het model Clinical Outcomes, HEalthcare REsource Utilization, and Related Costs (COHERENT) om de ziekenhuisgerelateerde gezondheidszorgmiddelen (bezoeken aan spoedeisende hulp, specialistische bezoeken, heropnames en dringende procedures) en kosten te bestuderen.