Glukokortikoid lavdoseutfall i revmatoid artrittstudie (Gloria)

Begrunnelse: Revmatoid artritt (RA) er en tilstand med stor innvirkning både på individet og samfunnet. I sammenheng med å sammenligne effektiviteten av eksisterende helsetiltak hos eldre, er RA en tilstand som er svært relevant for samfunnet siden den har en sterkt negativ innvirkning på livskvaliteten til individet, er spesielt hyppig hos eldre og er assosiert. med betydelige kostnader. RA-håndtering er fortsatt utfordrende: det er et presserende udekket medisinsk og samfunnsmessig behov for forbedrede behandlingsstrategier som er effektive, trygge og rimelige. Evidensbasert informasjon om skade/nyttebalansen for glukokortikoid (GC) vil ha stor innvirkning på RA-behandlingsstrategier og på behandlingsstrategier for mange andre inflammatoriske lidelser som GC vurderes for. Glucocorticoid Low-dose Outcome in RheumatoId Arthritis Study (GLORIA) er et 5-årig prosjekt finansiert av EU-kommisjonen under Horizon 2020-programmet, designet for å møte disse behovene.

Mål: Hovedmålene for GLORIA-prosjektet er todelt:

1. For å vurdere effektiviteten, sikkerheten og kostnadseffektiviteten av lavdose GC-behandling (5 mg/dag) sammenlignet med placebo gitt i to år som samtidig behandling for eldre RA-pasienter (≥ 65 år) i en pragmatisk randomisert studie;
2. For å vurdere å studere medisinoverholdelse gjennom en medisinemballasjeløsning, og teste effektiviteten til smartenhetsteknologi for å forbedre etterlevelsen.

Andre mål med GLORIA-prosjektet er: å levere en resultatprediksjonsmodell for individuelle pasientresultater, å skreddersy behandlingsstrategier for eldre RA-pasienter med komorbiditeter; og levere data for å støtte:

1. bedre retningslinjer for RA-behandling hos eldre;
2. mer nøyaktig informasjon for eldre RA-pasienter, deres leger og forskere;
3. forbedrede strategier for utforming av forsøk og oppførsel hos eldre.

Studiedesign: GLORIA-studien er en randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert pragmatisk multisenter klinisk studie for å vurdere effektiviteten og sikkerheten til en daglig dose på 5 mg prednisolon eller tilsvarende placebo hos eldre RA-pasienter. Pasientene vil bli randomisert i to armer: den eksperimentelle armen (mottar prednisolon 5 mg/dag) eller kontrollarmen (mottar placebo). Designet emulerer rutinemessige omsorgsinnstillinger: kvalifikasjonskriteriene er svært liberale, vurderinger og prosedyrer er skreddersydd for å representere standardbehandling, og samtidig antireumatisk behandling er tillatt ved siden av prøvemedisinen med minimale begrensninger. Videre vil alle pasienter ha en overvåkingsenhet lastet inn i korken på medikamentflasken; etterlevelsesdata vil bli overvåket gjennom hele forsøket. I tillegg, for å teste effekten av overholdelsespåminnelser, vil en delstudie (en annen prøve) bli nestet i GLORIA-hovedforsøket.

Delstudiedesign: Delstudien er begrenset til pasienter med smartenhet (smarttelefon, nettbrett osv.) som har fullført minst 3 måneder av hovedstudien om behandling. Den eksperimentelle delen av delstudien vil motta en applikasjon lastet på smartenheten deres som kommuniserer med en overvåkingsenhet som er lastet inn i korken på medikamentflasken og gir påminnelser om å forbedre etterlevelsen. Kontrollarmen til delstudien vil ikke ha denne søknaden og påminnelsene. Delstudiet har en varighet på tre måneder.

Studiepopulasjon: Pasienter på 65 år og eldre med RA i henhold til klassifiseringskriteriene fra 1987 eller 2010 til American College of Rheumatology (ACR) og European League Against Rheumatism (EULAR), som krever antireumatisk behandling på grunn av utilstrekkelig sykdomskontroll, som bevist av en sykdomsaktivitetsscore på 28 ledd beregnet med erytrocyttsedimentasjonshastighet (DAS28) ≥2,60.

Delstudiepopulasjon: Pasienter i hovedstudien som har fullført minst 3 måneder på behandling, i besittelse av og kjent med en smartenhet.

Intervensjon: I denne to-armede kliniske studien vil pasienter bli randomisert til enten den eksperimentelle armen eller kontrollarmen. Forsøksarmen vil få prednisolon 5 mg/dag lagt til eksisterende antireumatisk behandling. Kontrollarmen vil motta matchende placebo lagt til eksisterende antireumatisk behandling. Behandlingsvarigheten er to år per pasient. Deretter nedtrappes studiemedisinen på lineær måte til null på 6 uker ved å sette inn økende antall dager uten behandling. Pasienter som opplever en bluss på det tidspunktet kan starte åpen prednisolon på nytt etter den behandlende revmatologens skjønn.

Ko-intervensjoner: Som en del av standardbehandling vil alle pasienter få kalsium 500 mg/vitamin D3 800 IE. Foruten studiemedisinen er nesten all behandling tillatt; både behandling for komorbiditeter, samt antireumatisk behandling. Dette inkluderer biologiske og ikke-biologiske sykdomsmodifiserende antireumatiske legemidler (DMARDs), ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), kortsiktige orale eller parentale GCs for komorbiditeter og acetaminophen. Det anbefales imidlertid å ikke starte annen antireumatisk behandling (DMARD, biologisk) eller gi intraartikulære eller intramuskulære GC-injeksjoner, spesielt ikke i løpet av de første 3 månedene, men det er tillatt dersom det klinisk vurderes som uunngåelig. I slike tilfeller er foretrukket administrering ved baseline.

Delstudieintervensjon: Alle pasienter vil ha en adherensovervåkingsenhet lastet inn i lokket på medikamentflasken som vil være utstyrt med en trådløs sender, som ikke bare sporer adherence, men som også kan kommunisere i sanntid med en smartenhet til pasienten (smarttelefon, nettbrett). , etc.), gjennom spesiell programvare for å minne pasienter om tidspunktet for medisinering. I delstudien vil pasienter med en smartenhet motta en applikasjon lastet på smartenheten som kommuniserer med overvåkingsenheten som er lastet inn i lokket på medikamentflasken. Appen sender en påminnelse til pasienten når det er på tide å ta medisinen, og ved manglende overholdelse sender appen også en varselmelding for å informere pasienten om at han eller hun har glemt å ta medisinen. Kvalifiserte pasienter vil bli randomisert til enten den eksperimentelle armen som mottar påminnelser på smartenheten sin, eller til kontrollarmen som ikke vil motta påminnelser, i en periode på 3 måneder.

Hovedendepunkter for studien:

• For å måle nytte, er primære endepunkter a) tegn og symptomer: den tidsgjennomsnittlige gjennomsnittsverdien (estimert fra lineære blandede modeller) av DAS28; b) skadeprogresjon: endring fra baseline etter 2 år totalt Sharp/van der Heijde skadescore av hender og forføtter røntgenbilder.
• For å måle sikkerhet er det primære endepunktet det totale antallet pasienter som opplever minst én alvorlig bivirkning, eller én klinisk hendelse relatert til sykdommen eller dens terapi.
• Andre viktige resultater er kostnadseffektivitet, kostnadsnytte og medisinoverholdelse.

Vurdering skjer med varierende intervaller, og inkluderer syv klinikkbesøk og 3 vurderinger på telefon.

Arten og omfanget av byrden og risikoene knyttet til deltakelse, nytte og gruppetilhørighet: GLORIA er en pragmatisk utprøving, med målinger som nesten alle er en del av standard omsorg, og derfor er det ingen ekstra risiko forbundet med disse målingene. Intervensjonen i denne studien er imidlertid at pasienter blir randomisert til enten standardbehandling med lavdose GCs eller standardbehandling uten lavdose GCs i en varighet på to år. Det er kjent at GC har sterke gunstige effekter på sykdomsaktivitet, som pasienter randomisert til kontrollarmen (placebo) ikke kan ha nytte av. Imidlertid er bivirkninger av GC også kjent, og pasienter i den eksperimentelle armen (prednison 5 mg/dag) kan lide av dem. Selv om bivirkninger hovedsakelig oppstår når GC brukes i høye doser over lengre perioder, er det mer sannsynlig at eldre lider av uønskede effekter av sykdommen og dens terapi enn yngre pasienter. Imidlertid er eldre underrepresentert eller til og med ekskludert fra mange kliniske studier, så det er vanskelig å estimere risikoen deres: dette danner begrunnelsen for studien. For å redusere risiko overvåkes deltakerne og pasienter med lav sannsynlighet for nytte og pasienter med høy sannsynlighet for skade vil bli ekskludert fra deltakelse i denne studien. For at delstudien skal måle etterlevelse gjennom en nyskapende applikasjon, forventes ingen ytterligere risiko: hvis applikasjonen ser ut til å være vellykket, kan pasienter som er randomisert til intervensjonen bare dra nytte av den siden den forbedrer medisinoverholdelsen deres; i tilfelle applikasjonen ikke er vellykket, for pasienter som ikke er randomisert til applikasjonen eller for pasienter uten en smart enhet, forventes det ingen forskjell med den "normale" situasjonen, der pasienter ikke har tilgang til en adherence-applikasjon.