Effekt av intrapartum oksygenadministrasjon på foster og tidlige neonatale utfall (Intra-O)

Bakgrunn:

Fosterlidelser som refererer til fosterets hjertefrekvens på mindre enn 120 eller mer enn 160 slag per minutt (Pildner von Steinburg et al., 2013) under fødsel er en av de medvirkende faktorene til dårlige utfall hos nyfødte. En andel av disse nyfødte vil kreve inngrep etter fødsel som gjenoppliving, oksygenbehandling, antibiotika og langvarige sykehusinnleggelser. I følge en retrospektiv studie i Nigeria ble 23 % av fostrene som ble diagnostisert med føtal plager født med asfyksi som er en hovedårsak til nyfødte dødsfall (Adanikin & Awoleke, 2017). Flere intervensjoner for å optimalisere fosterets velvære mens forberedelsene til fødselen blir iverksatt, har blitt foreslått. Disse inkluderer fostervannsinfusjon, mors posisjonering, tokolyse, oksygenadministrasjon og intravenøs væskebolus (Bullens, van Runnard Heimel, van der Hout-van, & Oei, 2015; Simpson, 2007). Gjennomganger av intrauterin gjenopplivningsteknikker har rapportert tilstrekkelig bevis for bruk av tokolyse og mors reposisjonering for å forbedre fosterets pH og Apgar-skåre (Bullens et al., 2015; Velayudhareddy & Kirankumar, 2010). Selv om oksygen brukes i flere settinger for intrauterin gjenopplivning (Dawood & Al-Arnous, 2002; Siriussawakul et al., 2014), forblir det diskutabelt når det brukes i fødselen for å håndtere føtal nød. I en Cochrane-gjennomgang for å evaluere effektiviteten av oksygentilførsel for å forhindre føtal nød, ble bare to kliniske studier funnet. Det var bevis for at fosterets arterielle partialtrykk av oksygen ble forbedret ved oksygenadministrasjon, selv om det var en negativ effekt på pH-nivåer. Det er utilstrekkelig bevis for å anbefale eller motbevise bruk av oksygen for intrauterin gjenopplivning (Fawole & Hofmeyr, 2012). Dette skaper derfor tilstrekkelig likevekt til å gjennomføre denne studien. I miljøer med lite ressurser der gravide kvinner mest sannsynlig har anemi, lider av malaria og andre infeksjoner, må oksygenets rolle for intrauterin gjenopplivning utforskes.

Mål: Denne studien vil vurdere effekten av administrering av oksygen til kvinner med føtal plager i den første fasen av fødselen på foster- og tidlige neonatale utfall i en lavressurssetting.

Hypotese: Administrering av 100 % oksygen i 15 minutter til kvinner med føtal plager vil redusere frekvensen av føtal plager med 30 % i den første fasen av fødselen.

Studiedesign: En randomisert klinisk studie med parallelloppgave vil bli gjennomført.

Innstilling: Forsøket vil finne sted i Gulu regionale og Kawempe nasjonale henvisningssykehus i Uganda.

Studiepopulasjon: Studiepopulasjonen vil bestå av gravide kvinner i det første stadiet av fødselen (det vil si mellom 4-10 cm cervikal dilatasjon).

Prøvestørrelse: Ved å bruke Kelsey-formelen for beregning av prøvestørrelse for randomiserte kontrollerte studier, med et forhold mellom intervensjon og kontroller på 1:1, vil 1108 kvinner bli rekruttert.

Randomisering Blokkrandomisering vil bli gjort for å redusere risikoen for skjevhet i studien og sikre at hver av de to gruppene har like mange deltakere. En sekvens av variable blokkstørrelser (4, 6 og 8) vil bli generert ved hjelp av STATA 15 av en statistiker som ikke vil være en del av studieteamet.

Tildeling og skjul: Tildelingsskjulingen vil bli utført av farmasøyten i Uganda som vil ha ansvaret for oppbevaring av kontroll- og intervensjonsgassflaskene og kle dem med lignende manipulasjonssikre jakker. Farmasøyten vil motta randomiseringssekvensen fra statistikeren og merke hver maskert sylinder med et sett med deltakerserienumre. Kopier av disse serienumrene vil bli skjult i ugjennomsiktige konvolutter og gitt til forskningsassistenter.

Blinding/maskering: Dette vil være en dobbeltblind studie der deltakerne, etterforskeren, forskningsassistenter og resultatbedømmere ikke vil kjenne deltakerne som er tildelt verken intervensjon eller kontrollarm av studien. Avblinding av allokering vil bli gjort hvis forekomsten av alvorlige uønskede hendelser øker over studiestedets rater som tilsier undersøkelse av datasikkerhetsovervåkingsstyret. I dette tilfellet vil avblindingen gjøres for datasikkerhetsovervåkingsstyret (DSMB) og ikke for forskerteamet.

Studieprosedyrer Kvinner hvis foster utvikler unormal føtal hjertefrekvens ved intermitterende auskultasjon vil bli evaluert for tilstedeværelse av fosterlidelser av en forskningsassistent. Diagnose av føtal plager vil bli bekreftet på grunnlag av fosterhjerteovervåking i 10 minutter ved hjelp av en Moyo fostermonitor av trente studieforskningsassistenter. En FHR under 120 eller over 160 slag per minutt vil bli betraktet som fosterlidelse Standard omsorg: Alle kvinner med fosterlidelse vil motta gjeldende standardbehandling som kan omfatte oppmuntring til å ta orale væsker, administrering av intravenøse væsker som Ringers laktat, normalt saltvann eller dekstrose, maternal lateral posisjonering og stopp av oksytocininfusjonen hvis kvinnen gjennomgår induksjon eller augmentasjon.

Intervensjonen: Kvinner allokert til intervensjonsarmen vil motta 100 % oksygen, 10 liter per minutt via ansiktsmaske uten re-pust i 15 minutter. Kontrollgruppen vil motta medisinsk luft som inneholder 21 % oksygen. 10 liter per minutt via en ansiktsmaske som ikke puster på nytt i 15 minutter.

Overvåking og oppfølging: Fosterets hjertefrekvens vil bli overvåket etter at intervensjonen er påbegynt hvert 15. minutt i 1 time eller til kvinnen føder barnet avhengig av hvilken som kommer først. Etter en times overvåking vil fosterets hjertefrekvens overvåkes i henhold til sykehusets protokoller som er hvert 15. minutt hvis fosterets hjertefrekvens fortsatt er unormal eller hvert 30. minutt hvis den normaliseres. Oppfølging vil skje inntil 7 dager etter levering.

Datainnsamling Hovedetterforsker og forskningsassistenter vil samle inn personlige, sosiodemografiske og graviditetsrelaterte data. Case record forms (CRFs) vil bli brukt til å samle pasientdemografiske data, mors egenskaper og resultater fra fosterets hjertefrekvensovervåking. Disse skjemaene fylles ut av forskningsassistentene som er tildelt det aktuelle skiftet. Data fra laboratorietester vil også fylles ut i CRF-ene. En kopi av resultatene vil bli oppbevart i pasientens sykehusjournal. En studiekoordinator på hvert studiested vil sørge for at alle data for hver pasient har blitt korrekt fanget opp daglig og/eller før kvinnen skrives ut.

Databehandling Daglig elektronisk inntasting vil bli gjort fra papir-CRFene av forskningsassistentene. Data vil bli lagt inn i Epidata programvare 3.0 i løpet av studieperioden. Disse dataene vil bli sjekket for fullstendighet daglig og eventuelle manglende data hentet før deltakerne blir utskrevet vanligvis innen 24 timer. CRF-ene vil bli oppbevart i et låsbart skap plassert på fødselsavdelingen med nøkkelen kun tilgjengelig for forskerteamet. De elektroniske dataene vil bli lagret på en passordbeskyttet datamaskin som kun er tilgjengelig for hovedetterforskeren.

Dataanalyse Analyse vil være i henhold til intensjon om å behandle. Kvinner i kontrollgruppen som av en eller annen grunn trenger oksygen skal ikke nektes behandlingen, men vil likevel bli analysert i henhold til de opprinnelig tildelte gruppene. Alle deltakere som er randomisert vil bli analysert, inkludert de som dropper ut av en eller annen grunn. Årsaker til frafall vil bli oppgitt i flytskjemaet for pasientregistrering.

Data vil bli lagt inn i STATA 15-programvaren for analyse. Deskriptiv statistikk vil bli beregnet for å analysere for likheter og forskjeller i intervensjons- og kontrollgruppen. Enkle kjikvadrater vil bli brukt for å vurdere forskjeller i studiegruppene. Det forventede resultatet i de to gruppene vil bli kategorisk analysert og andelen deltakere hvis føtal hjertefrekvens normalisert innen 30 minutter vil bli bestemt. Effekten av oksygenbehandling på tidlige neonatale utfall vil også bli bestemt ved hjelp av en multivariabel logistisk regresjonsmodell. Oddsforhold vil bli beregnet for å bestemme assosiasjoner mellom utfalls- og prediktorvariablene.

Kvalitetskontroll: Tildelingsskjuling og blending vil bli gjort for å forbedre undersøkelsens strenghet og metodiske kvalitet. Fosterets hjertefrekvens vil bli vurdert objektivt ved hjelp av Moyo føtal hjertefrekvensmåler. Forskningsassistenter vil bli utdannet før studiet starter og det vil bli gjennomført løpende støtteveiledning. Alle prosedyrer vil følge de foreskrevne standard operasjonsprosedyrer utviklet i samråd med tilgjengelig litteratur. Data som samles inn på CRF-ene vil bli kontrollert for fullstendighet av stedskoordinatorene og lagt inn i programvaren regelmessig for rengjøring. Løpende overvåking fra studieovervåkeren og DSMB vil bli utført samt besøk fra etikkkomiteen for å sikre overholdelse av de etiske prinsippene.

Rapportering av bivirkninger og alvorlige bivirkninger Normobaric Oxygen er et legemiddel i kategori A for gravide kvinner og er derfor forbundet med minimal risiko. Mindre uønskede hendelser (AE) kan omfatte; hoste, brystsmerter, mild dyspné/hypoventilasjon, ubehag, kvalme eller prikkende følelse på huden. Disse tegnene og symptomene oppstår bare hvis oksygenet administreres i mer enn 6 timer.

Alvorlige bivirkninger (SAE) vil inkludere, men ikke begrenset til, alvorlige morskomplikasjoner som antepartum blødning, postpartum blødning, disseminert intravaskulær koagulopati (DIC), dødfødsel, neonatal død og mors død. Hovedetterforskeren (PI) vil bli varslet om eventuelle AE og SAE innen 48 timer. Ved SAE vil det bli rapportert av PI til den primære etiske komiteen innen 7 dager. I følge retningslinjer fra Uganda National Council of Science and Technology vil SAE-er rapporteres til DSMB, National drug Authority og etikkkomiteen.

Etiske vurderinger Etisk godkjenning ble innhentet fra komiteen for høyere graders forskning og etikk (HDREC) ved School of Health Sciences, Makerere University og National Council for høyere utdanning. Det ble også mottatt godkjenning fra Ugandas nasjonale narkotikamyndighet og administrative godkjenninger fra begge studiestedene. Muntlig og skriftlig informert samtykke vil bli innhentet fra deltakerne i studien.