Vliv intrapartální aplikace kyslíku na fetální a časné neonatální výsledky (Intra-O)

Pozadí:

Fetální tíseň, která označuje srdeční frekvenci plodu nižší než 120 nebo více než 160 tepů za minutu (Pildner von Steinburg et al., 2013) během porodu, je jedním z faktorů přispívajících ke špatným výsledkům novorozenců. Část těchto novorozenců bude po porodu vyžadovat zásahy, jako je resuscitace, oxygenoterapie, antibiotika a dlouhodobé hospitalizace. Podle retrospektivní studie v Nigérii se 23 % plodů s diagnózou fetální tísně narodilo s asfyxií, která je hlavní příčinou úmrtí novorozenců (Adanikin & Awoleke, 2017). Bylo navrženo několik intervencí k optimalizaci blahobytu plodu v rámci přípravy na porod. Patří mezi ně amnioinfuze, polohování matky, tokolýza, podávání kyslíku a intravenózní bolus tekutin (Bullens, van Runnard Heimel, van der Hout-van, & Oei, 2015; Simpson, 2007). Přehledy intrauterinních resuscitačních technik přinesly dostatečné důkazy pro použití tokolýzy a repozice matky ke zlepšení pH plodu a Apgar skóre (Bullens et al., 2015; Velayudhareddy & Kirankumar, 2010). Ačkoli se kyslík používá v několika prostředích pro nitroděložní resuscitaci (Dawood & Al-Arnous, 2002; Siriussawakul et al., 2014), jeho účinek při použití při porodu k léčbě fetálních potíží zůstává diskutabilní. V Cochranově přehledu k vyhodnocení účinnosti podávání kyslíku v prevenci fetální tísně byly nalezeny pouze dvě klinické studie. Bylo prokázáno, že fetální arteriální parciální tlaky kyslíku se podáváním kyslíku zlepšily, i když došlo k negativnímu vlivu na hladiny pH. Neexistují dostatečné důkazy pro doporučení nebo vyvrácení použití kyslíku pro intrauterinní resuscitaci (Fawole & Hofmeyr, 2012). To proto vytváří dostatečnou rovnováhu pro provedení této studie. V podmínkách s nízkými zdroji, kde těhotné ženy s největší pravděpodobností trpí anémií, trpí malárií a jinými infekcemi, je třeba prozkoumat roli kyslíku pro intrauterinní resuscitaci.

Cíl: Tato studie zhodnotí vliv podávání kyslíku ženám s fetální tísní v první době porodní na fetální a časné neonatální výsledky v prostředí s nízkými zdroji.

Hypotéza: Podání 100% kyslíku po dobu 15 minut ženám s fetální tísní sníží míru fetálních tísní o 30 % v první době porodní.

Design studie: Bude provedena randomizovaná klinická studie s paralelním přiřazením.

Prostředí: Zkouška se bude konat v regionálních nemocnicích Gulu a Kawempe National v Ugandě.

Studovaná populace: Studovaná populace se bude skládat z těhotných žen v první době porodní (to je mezi 4-10 cm dilatace děložního hrdla).

Velikost vzorku: Pomocí Kelseyho vzorce pro výpočet velikosti vzorku pro randomizované kontrolované studie, s poměrem intervence ke kontrolám 1:1, bude přijato 1108 žen.

Randomizace Bloková randomizace bude provedena, aby se snížilo riziko zkreslení ve studii a zajistilo se, že každá ze dvou skupin bude mít stejný počet účastníků. Sekvence proměnných velikostí bloků (4, 6 a 8) bude generována pomocí STATA 15 statistikem, který nebude součástí studijního týmu.

Přidělování a ukrývání: Utajování přidělování bude provádět lékárník v Ugandě, který bude mít na starosti skladování lahví s kontrolním a zásahovým plynem a jejich oblékání do podobných obalů odolných proti neoprávněné manipulaci. Lékárník obdrží randomizační sekvenci od statistika a označí každý maskovaný válec sadou sériových čísel účastníků. Kopie těchto sériových čísel budou ukryty v neprůhledných obálkách a předány výzkumným asistentům.

Zaslepení/maskování: Toto bude dvojitě zaslepená studie, kde účastníci, zkoušející, výzkumní asistenti a hodnotitelé výsledků nebudou znát účastníky zařazené do intervenční nebo kontrolní části studie. Odslepení přidělení bude provedeno, pokud se výskyt závažných nežádoucích příhod zvýší nad míru v místě studie, která opravňuje k prošetření výborem pro monitorování bezpečnosti dat. V tomto případě bude odslepení provedeno pro výbor pro monitorování bezpečnosti dat (DSMB), nikoli pro výzkumný tým.

Postupy studie Ženy, jejichž plody vyvinou abnormální srdeční frekvenci plodu při přerušované auskultaci, budou vyšetřeny na přítomnost fetálního distresu asistentem výzkumu. Diagnóza fetální tísně bude potvrzena na základě 10minutového monitorování fetálního srdce pomocí fetálního monitoru Moyo vyškolenými studijními výzkumnými asistenty. FHR nižší než 120 nebo vyšší než 160 tepů za minutu bude považován za fetální tíseň Standardní péče: Všechny ženy s fetální tísní dostanou současnou standardní péči, která může zahrnovat povzbuzení k odběru perorálních tekutin, podávání nitrožilních tekutin, jako je Ringerův laktát, normální fyziologický roztok nebo dextróza, laterální polohování matky a zastavení infuze oxytocinu, pokud žena podstupuje indukci nebo augmentaci.

Zásah: Ženy přidělené do intervenčního ramene budou dostávat 100% kyslík, 10 litrů za minutu přes obličejovou masku bez opakovaného dýchání po dobu 15 minut. Kontrolní skupina bude dostávat lékařský vzduch, který obsahuje 21 % kyslíku. 10 litrů za minutu přes obličejovou masku bez opakovaného dýchání po dobu 15 minut.

Monitorování a sledování: Fetální srdeční frekvence bude monitorována po zahájení intervence každých 15 minut po dobu 1 hodiny nebo do doby, než žena porodí dítě, podle toho, co přijde dříve. Po jedné hodině monitorování bude srdeční frekvence plodu monitorována podle nemocničních protokolů, což je každých 15 minut, pokud je srdeční frekvence plodu stále abnormální, nebo každých 30 minut, pokud se normalizuje. Sledování bude provedeno do 7 dnů po porodu.

Sběr dat Hlavní řešitel a asistenti výzkumu budou shromažďovat osobní, sociodemografické údaje a údaje týkající se těhotenství. Formy záznamu o případu (CRF) budou použity ke sběru demografických údajů pacienta, charakteristik matek a výsledků monitorování srdeční frekvence plodu. Tyto formuláře vyplní výzkumní asistenti přidělení na danou směnu. Do CRF se budou vyplňovat i data z laboratorních testů. Kopie výsledků bude uložena v nemocniční evidenci pacienta. Koordinátor studie na každém místě studie zajistí, aby všechna data pro každého pacienta byla řádně zachycena denně a/nebo před propuštěním ženy.

Správa dat Denní elektronické zadávání bude prováděno z papírových CRF výzkumnými asistenty. Data budou zadávána do softwaru Epidata 3.0 během období studie. Úplnost těchto údajů bude denně kontrolována a chybějící údaje budou získány před propuštěním účastníků obvykle do 24 hodin. CRF budou uloženy v uzamykatelné skříni umístěné na porodním oddělení s klíčem, který bude mít přístupný pouze výzkumný tým. Elektronická data budou uložena na heslem chráněném počítači, ke kterému má přístup pouze hlavní řešitel.

Analýza dat Analýza bude provedena podle záměru léčit. Ženám v kontrolní skupině, které z toho či onoho důvodu potřebují kyslík, nebude léčba odepřena, ale přesto budou analyzovány podle původních přiřazených skupin. Všichni účastníci, kteří jsou randomizováni, budou analyzováni, včetně těch, kteří z jednoho nebo druhého důvodu odstoupí. Důvody vyřazení budou uvedeny ve vývojovém diagramu registrace pacientů.

Data budou vložena do softwaru STATA 15 pro analýzu. Bude vypočítána popisná statistika pro analýzu podobností a rozdílů v intervenční a kontrolní skupině. K posouzení rozdílů ve studijních skupinách budou použity jednoduché chí-kvadráty. Očekávaný výsledek ve dvou skupinách bude kategoricky analyzován a budou určeny podíly účastníků, jejichž srdeční frekvence plodu se normalizovala do 30 minut. Účinek oxygenoterapie na časné neonatální výsledky bude také stanoven pomocí multivariabilního logistického regresního modelu. Budou vypočítány poměry šancí, aby se určily souvislosti mezi proměnnými výsledku a prediktorů.

Kontrola kvality: Pro zlepšení přísnosti a metodologické kvality studie bude provedeno zatajení a zaslepení přidělení. Fetální srdeční frekvence bude objektivně hodnocena pomocí monitoru srdeční frekvence plodu Moyo. Výzkumní asistenti budou vyškoleni před zahájením studie a bude prováděn průběžný podpůrný dohled. Všechny postupy se budou řídit předepsanými standardními operačními postupy vypracovanými po konzultaci s dostupnou literaturou. Data shromážděná v CRF budou kontrolována z hlediska úplnosti koordinátory místa a budou pravidelně zadávána do softwaru za účelem čištění. Bude prováděno průběžné sledování monitorem studie a DSMB, stejně jako návštěvy etické komise, aby bylo zajištěno dodržování etických zásad.

Hlášení nežádoucích účinků a závažných nežádoucích účinků Normobarický kyslík je lékem kategorie A pro těhotné ženy, a proto je spojen s minimálními riziky. Menší nežádoucí příhody (AE) mohou zahrnovat; kašel, bolest na hrudi, mírná dušnost/hypoventilace, malátnost, nevolnost nebo pocit brnění na kůži. Tyto příznaky a symptomy se objevují pouze tehdy, je-li kyslík podáván déle než 6 hodin.

Závažné nežádoucí příhody (SAE) budou zahrnovat, aniž by byl výčet omezující, závažné mateřské komplikace, jako je předporodní krvácení, poporodní krvácení, diseminovaná intravaskulární koagulopatie (DIC), mrtvé narození, novorozenecká smrt a smrt matky. Hlavní zkoušející (PI) bude informován o jakémkoli AE a SAE do 48 hodin. V případě SAE to bude PI nahlášeno primární etické komisi do 7 dnů. Podle pokynů Ugandské národní rady pro vědu a techniku ​​budou SAE hlášeny DSMB, národnímu úřadu pro drogy a etické komisi.

Etické aspekty Etické schválení bylo získáno od komise pro výzkum a etiku vyšších stupňů (HDREC) na School of Health Sciences, Makerere University a Národní radě pro vysokoškolské vzdělávání. Byl také schválen ugandský národní protidrogový úřad a administrativní povolení od obou studijních míst. Ústní a písemný informovaný souhlas bude získán od účastníků studie.