Effect van intrapartum-zuurstoftoediening op foetale en vroege neonatale uitkomsten (Intra-O)

Achtergrond:

Foetale nood, die verwijst naar een foetale hartslag van minder dan 120 of meer dan 160 slagen per minuut (Pildner von Steinburg et al., 2013) tijdens de bevalling, is een van de factoren die bijdragen aan slechte uitkomsten bij pasgeborenen. Een deel van deze pasgeborenen zal na de geboorte ingrepen nodig hebben zoals reanimatie, zuurstoftherapie, antibiotica en langdurige ziekenhuisopnames. Volgens een retrospectief onderzoek in Nigeria werd 23% van de foetussen met de diagnose foetale nood geboren met verstikking, wat een belangrijke oorzaak is van de dood van pasgeborenen (Adanikin & Awoleke, 2017). Er zijn verschillende interventies voorgesteld om het welzijn van de foetus te optimaliseren terwijl de voorbereidingen voor de geboorte worden getroffen. Deze omvatten amnio-infusie, moederlijke positionering, tocolyse, zuurstoftoediening en intraveneuze vloeistofbolus (Bullens, van Runnard Heimel, van der Hout-van, & Oei, 2015; Simpson, 2007). Recensies van intra-uteriene reanimatietechnieken hebben voldoende bewijs opgeleverd voor het gebruik van tocolyse en maternale herpositionering om de foetale pH en Apgar-scores te verbeteren (Bullens et al., 2015; Velayudhareddy & Kirankumar, 2010). Hoewel zuurstof in verschillende omgevingen wordt gebruikt voor intra-uteriene reanimatie (Dawood & Al-Arnous, 2002; Siriussawakul et al., 2014), blijft het effect ervan bij gebruik tijdens de bevalling voor het beheersen van foetale nood discutabel. In een Cochrane-review om de werkzaamheid van zuurstoftoediening bij het voorkomen van foetale nood te evalueren, werden slechts twee klinische onderzoeken gevonden. Er waren aanwijzingen dat de foetale arteriële partiële zuurstofdruk werd verbeterd door zuurstoftoediening, hoewel er een negatief effect was op de pH-waarden. Er is onvoldoende bewijs om het gebruik van zuurstof voor intra-uteriene reanimatie aan te bevelen of te weerleggen (Fawole & Hofmeyr, 2012). Dit schept dus voldoende evenwicht om dit onderzoek te ondernemen. In een omgeving met weinig middelen, waar zwangere vrouwen de meeste kans hebben op bloedarmoede, malaria en andere infecties, moet de rol van zuurstof voor intra-uteriene reanimatie worden onderzocht.

Doel: Deze studie zal het effect beoordelen van toediening van zuurstof aan vrouwen met foetale nood in de eerste fase van de bevalling op foetale en vroege neonatale uitkomsten in een omgeving met weinig middelen.

Hypothese: Het gedurende 15 minuten toedienen van 100% zuurstof aan vrouwen met foetale nood zal de mate van foetale nood in de eerste fase van de bevalling met 30% verminderen.

Onderzoeksopzet: Er zal een gerandomiseerde klinische studie met parallelle opdracht worden uitgevoerd.

Omgeving: De proef zal plaatsvinden in Gulu Regional en Kawempe National verwijzingsziekenhuizen in Oeganda.

Onderzoekspopulatie: De onderzoekspopulatie zal bestaan ​​uit zwangere vrouwen in de eerste fase van de bevalling (dat wil zeggen tussen 4-10 cm ontsluiting van de baarmoederhals).

Steekproefomvang: Met behulp van de Kelsey-formule voor de berekening van de steekproefomvang voor gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, met een verhouding van interventie tot controles van 1:1, zullen 1108 vrouwen worden aangeworven.

Randomisatie Er wordt blokrandomisatie uitgevoerd om het risico op bias in het onderzoek te verminderen en ervoor te zorgen dat elk van de twee groepen een gelijk aantal deelnemers heeft. Een reeks variabele blokgroottes (4, 6 en 8) zal worden gegenereerd met behulp van STATA 15 door een statisticus die geen deel zal uitmaken van het onderzoeksteam.

Toewijzing en verhulling: De verhulling van de toewijzing zal worden gedaan door de apotheker in Oeganda, die verantwoordelijk zal zijn voor de opslag van de controle- en interventiegascilinders en deze zal aankleden met vergelijkbare fraudebestendige jassen. De apotheker ontvangt de randomisatievolgorde van de statisticus en labelt elke gemaskeerde cilinder met een reeks deelnemersserienummers. Kopieën van deze serienummers worden verborgen in ondoorzichtige enveloppen en aan onderzoeksassistenten gegeven.

Blindering/maskering: Dit is een dubbelblinde studie waarbij de deelnemers, de onderzoeker, onderzoeksassistenten en uitkomstbeoordelaars niet weten welke deelnemers zijn toegewezen aan de interventie- of controlearm van de studie. De blindering van de toewijzing zal worden gedaan als het optreden van ernstige ongewenste voorvallen de tarieven van de studielocatie overschrijdt en onderzoek door de data safety monitoring board rechtvaardigt. In dit geval wordt de blindering gedaan voor de data safety monitoring board (DSMB) en niet voor het onderzoeksteam.

Onderzoeksprocedures Vrouwen van wie de foetus bij intermitterende auscultatie een abnormale foetale hartslag ontwikkelt, zullen door een onderzoeksassistent worden beoordeeld op de aanwezigheid van foetale nood. De diagnose van foetale nood zal worden bevestigd op basis van foetale hartmonitoring gedurende 10 minuten met behulp van een Moyo-foetale monitor door de getrainde onderzoeksassistenten. Een FHR van minder dan 120 of meer dan 160 slagen per minuut wordt beschouwd als foetale nood. Standaardzorg: Alle vrouwen met foetale nood krijgen de huidige standaardzorg, waaronder aanmoediging om orale vloeistoffen in te nemen, toediening van intraveneuze vloeistoffen zoals Ringer's lactaat, normale zoutoplossing of dextrose, moederlijke laterale positionering en het stoppen van de oxytocine-infusie als de vrouw inductie of augmentatie ondergaat.

De interventie: Vrouwen die zijn toegewezen aan de interventie-arm krijgen gedurende 15 minuten 100% zuurstof, 10 liter per minuut via een non-rebreather gezichtsmasker. De controlegroep krijgt medische lucht die 21% zuurstof bevat. 10 liter per minuut via een non-rebreather gezichtsmasker gedurende 15 minuten.

Monitoring en follow-up: Foetale hartslag zal worden gecontroleerd nadat de interventie is gestart om de 15 minuten gedurende 1 uur of totdat de vrouw de baby aflevert, afhankelijk van welke er het eerst komt. Na een uur monitoring wordt de foetale hartslag gecontroleerd volgens de ziekenhuisprotocollen, dat wil zeggen elke 15 minuten als de foetale hartslag nog steeds abnormaal is of elke 30 minuten als deze normaliseert. Opvolging vindt plaats tot 7 dagen na bevalling.

Gegevensverzameling Hoofdonderzoeker en onderzoeksassistenten zullen persoonlijke, sociaal-demografische en zwangerschapsgerelateerde gegevens verzamelen. Case record-formulieren (CRF's) zullen worden gebruikt om demografische gegevens van de patiënt, maternale kenmerken en resultaten van de foetale hartslagmonitoring te verzamelen. Deze formulieren worden ingevuld door de aio's die aan de desbetreffende dienst zijn toegewezen. Gegevens van laboratoriumtests zullen ook in de CRF's worden ingevuld. Een kopie van de resultaten wordt bewaard in het ziekenhuisdossier van de patiënt. Een studiecoördinator op elke onderzoekslocatie zal ervoor zorgen dat alle gegevens voor elke patiënt dagelijks correct zijn vastgelegd en/of voordat de vrouw wordt ontslagen.

Gegevensbeheer Dagelijkse elektronische invoer wordt gedaan vanuit de papieren CRF's door de onderzoeksassistenten. Tijdens de studieperiode worden gegevens ingevoerd in Epidata software 3.0. Deze gegevens worden dagelijks gecontroleerd op volledigheid en eventuele ontbrekende gegevens worden opgehaald voordat de deelnemers worden ontslagen, meestal binnen 24 uur. De CRF's worden bewaard in een afsluitbare kast op de verloskamer waarvan de sleutel alleen toegankelijk is voor het onderzoeksteam. De elektronische gegevens worden opgeslagen op een met een wachtwoord beveiligde computer die alleen toegankelijk is voor de hoofdonderzoeker.

Gegevensanalyse De analyse vindt plaats volgens de intentie om te behandelen. Vrouwen in de controlegroep die om de een of andere reden zuurstof nodig hebben, wordt de behandeling niet ontzegd, maar worden wel geanalyseerd volgens hun oorspronkelijke toegewezen groepen. Alle gerandomiseerde deelnemers worden geanalyseerd, ook degenen die om de een of andere reden afhaken. Redenen voor uitval worden vermeld in het stroomschema voor patiëntenregistratie.

Gegevens worden ingevoerd in STATA 15-software voor analyse. Beschrijvende statistieken zullen worden berekend om te analyseren op overeenkomsten en verschillen in de interventie- en controlegroep. Er zullen eenvoudige chikwadraten worden gebruikt om verschillen in de onderzoeksgroepen te beoordelen. Het verwachte resultaat in de twee groepen zal categorisch worden geanalyseerd en het aantal deelnemers van wie de foetale hartslag binnen 30 minuten normaliseert, zal worden bepaald. Het effect van zuurstoftherapie op vroege neonatale uitkomsten zal ook worden bepaald met behulp van een multivariabel logistisch regressiemodel. Odds ratio's worden berekend om associaties tussen de variabelen uitkomst en voorspellende variabelen te bepalen.

Kwaliteitscontrole: Verberging en verblinding van de toewijzing zal worden gedaan om de nauwgezetheid en methodologische kwaliteit van het onderzoek te verbeteren. Foetale hartslag zal objectief worden beoordeeld met behulp van de Moyo foetale hartslagmeter. Onderzoeksassistenten worden opgeleid voordat het onderzoek begint en er zal doorlopend ondersteunend toezicht plaatsvinden. Alle procedures volgen de voorgeschreven standaardwerkwijzen die zijn ontwikkeld in overleg met de beschikbare literatuur. Gegevens die op de CRF's worden verzameld, worden door de locatiecoördinatoren op volledigheid gecontroleerd en regelmatig in de software ingevoerd om te worden opgeschoond. Doorlopende monitoring door de studiemonitor en de DSMB zal plaatsvinden, evenals bezoeken van de ethische commissie om naleving van de ethische principes te waarborgen.

Melding van bijwerkingen en ernstige bijwerkingen Normobare zuurstof is een geneesmiddel van categorie A voor zwangere vrouwen en wordt daarom in verband gebracht met minimale risico's. Kleine bijwerkingen (AE) kunnen zijn; hoest, pijn op de borst, lichte kortademigheid/hypoventilatie, malaise, misselijkheid of tintelend gevoel op de huid. Deze tekenen en symptomen treden alleen op als de zuurstof langer dan 6 uur wordt toegediend.

Ernstige ongewenste voorvallen (SAE) omvatten, maar zijn niet beperkt tot, ernstige maternale complicaties zoals antepartumbloeding, postpartumbloeding, gedissemineerde intravasculaire coagulopathie (DIC), doodgeboorte, neonatale sterfte en maternale sterfte. De hoofdonderzoeker (PI) wordt binnen 48 uur op de hoogte gebracht van elke AE en SAE. In het geval van een SAE wordt dit binnen 7 dagen door de PI gerapporteerd aan de primaire ethische commissie. Volgens de richtlijnen van de Uganda National Council of Science and Technology zullen SAE's worden gerapporteerd aan de DSMB, de National Drug Authority en de ethische commissie.

Ethische overwegingen Ethische goedkeuring werd verkregen van de commissie onderzoek en ethiek voor hogere graden (HDREC) van de School of Health Sciences, Makerere University en de Nationale Raad voor hoger onderwijs. Goedkeuring werd ook ontvangen van de Oegandese nationale drugsautoriteit en administratieve goedkeuringen van beide onderzoekslocaties. Mondelinge en schriftelijke geïnformeerde toestemming zal worden verkregen van deelnemers aan het onderzoek.