Effet de l'administration d'oxygène intrapartum sur les résultats fœtaux et néonatals précoces (Intra-O)

Arrière plan:

La détresse fœtale, qui fait référence à une fréquence cardiaque fœtale inférieure à 120 ou supérieure à 160 battements par minute (Pildner von Steinburg et al., 2013) pendant le travail, est l'un des facteurs contribuant aux mauvais résultats du nouveau-né. Une proportion de ces nouveau-nés nécessitera des interventions après la naissance telles que la réanimation, l'oxygénothérapie, des antibiotiques et des hospitalisations prolongées. Selon une étude rétrospective au Nigéria, 23% des fœtus diagnostiqués avec une détresse fœtale sont nés avec une asphyxie qui est une cause majeure de décès de nouveau-nés (Adanikin & Awoleke, 2017). Plusieurs interventions visant à optimiser le bien-être du fœtus alors que les préparatifs de l'accouchement sont mis en place ont été suggérées. Ceux-ci comprennent l'amnio-infusion, le positionnement maternel, la tocolyse, l'administration d'oxygène et le bolus de liquide intraveineux (Bullens, van Runnard Heimel, van der Hout-van, & Oei, 2015 ; Simpson, 2007). Les examens des techniques de réanimation intra-utérine ont rapporté des preuves suffisantes de l'utilisation de la tocolyse et du repositionnement maternel pour améliorer le pH fœtal et les scores d'Apgar (Bullens et al., 2015 ; Velayudhareddy et Kirankumar, 2010). Bien que l'oxygène soit utilisé dans plusieurs contextes pour la réanimation intra-utérine (Dawood & Al-Arnous, 2002; Siriussawakul et al., 2014), son effet lorsqu'il est utilisé pendant le travail pour la gestion de la détresse fœtale reste discutable. Dans une revue Cochrane visant à évaluer l'efficacité de l'administration d'oxygène dans la prévention de la détresse fœtale, seuls deux essais cliniques ont été trouvés. Il y avait des preuves que les pressions partielles d'oxygène artérielle fœtale étaient améliorées par l'administration d'oxygène bien qu'il y ait eu un effet négatif sur les niveaux de pH. Il n'y a pas suffisamment de preuves pour recommander ou réfuter l'utilisation de l'oxygène pour la réanimation intra-utérine (Fawole et Hofmeyr, 2012). Cela crée donc un équilibre suffisant pour entreprendre cette étude. Dans les milieux à faibles ressources où les femmes enceintes sont les plus susceptibles de souffrir d'anémie, de paludisme et d'autres infections, le rôle de l'oxygène pour la réanimation intra-utérine doit être exploré.

Objectif : Cette étude évaluera l'effet de l'administration d'oxygène aux femmes souffrant de détresse fœtale au premier stade du travail sur les résultats fœtaux et néonatals précoces dans un contexte de faibles ressources.

Hypothèse : L'administration d'oxygène à 100 % pendant 15 minutes aux femmes souffrant de détresse fœtale réduira le taux de détresse fœtale de 30 % au premier stade du travail.

Conception de l'étude : Un essai clinique randomisé avec assignation parallèle sera mené.

Contexte : L'essai se déroulera dans les hôpitaux de référence régionaux de Gulu et nationaux de Kawempe en Ouganda.

Population à l'étude : la population à l'étude sera composée de femmes enceintes au premier stade du travail (c'est-à-dire entre 4 et 10 cm de dilatation cervicale).

Taille de l'échantillon : En utilisant la formule de Kelsey pour le calcul de la taille de l'échantillon pour les essais contrôlés randomisés, avec un ratio intervention/contrôle de 1:1, 1 108 femmes seront recrutées.

Randomisation La randomisation en bloc sera effectuée pour réduire le risque de biais dans l'étude et garantir que chacun des deux groupes a un nombre égal de participants. Une séquence de tailles de blocs variables (4, 6 et 8) sera générée à l'aide de STATA 15 par un statisticien qui ne fera pas partie de l'équipe d'étude.

Attribution et dissimulation : La dissimulation de l'attribution sera effectuée par le pharmacien en Ouganda qui sera chargé de stocker les bouteilles de gaz de contrôle et d'intervention et de les habiller avec des vestes inviolables similaires. Le pharmacien recevra la séquence de randomisation du statisticien et étiquettera chaque cylindre masqué avec un ensemble de numéros de série de participants. Des copies de ces numéros de série seront dissimulées dans des enveloppes opaques et remises aux assistants de recherche.

Aveuglement/Masquage : il s'agira d'une étude en double aveugle dans laquelle les participants, l'investigateur, les assistants de recherche et les évaluateurs des résultats ne connaîtront pas les participants affectés à l'un ou l'autre des bras d'intervention ou de contrôle de l'étude. La levée de l'aveugle de l'attribution sera effectuée si la survenue d'événements indésirables graves dépasse les taux du site d'étude justifiant une enquête par le comité de surveillance de la sécurité des données. Dans ce cas, la levée de l'aveugle sera faite pour le Data Safety Monitoring Board (DSMB) et non pour l'équipe de recherche.

Procédures de l'étude Les femmes dont les fœtus développent une fréquence cardiaque fœtale anormale lors d'une auscultation intermittente seront évaluées pour la présence de détresse fœtale par un assistant de recherche. Le diagnostic de détresse fœtale sera confirmé sur la base d'une surveillance cardiaque fœtale pendant 10 minutes à l'aide d'un moniteur fœtal Moyo par les assistants de recherche formés à l'étude. Un FHR inférieur à 120 ou supérieur à 160 battements par minute sera considéré comme une détresse fœtale Soins standard : toutes les femmes souffrant de détresse fœtale recevront les soins standard actuels qui peuvent inclure l'encouragement à prendre des fluides oraux, l'administration de fluides intraveineux tels que le lactate de Ringer, une solution saline normale ou dextrose, positionnement latéral maternel et arrêt de la perfusion d'ocytocine si la femme subit une induction ou une augmentation.

L'intervention : les femmes affectées au bras d'intervention recevront 100 % d'oxygène, 10 litres par minute via un masque facial sans respiration pendant 15 minutes. Le groupe témoin recevra de l'air médical qui contient 21 % d'oxygène. 10 litres par minute via un masque facial sans respiration pendant 15 minutes.

Surveillance et suivi : la fréquence cardiaque fœtale sera surveillée après le début de l'intervention toutes les 15 minutes pendant 1 heure ou jusqu'à ce que la femme accouche, en fonction de la première. Après une heure de surveillance, le rythme cardiaque fœtal sera surveillé selon les protocoles hospitaliers soit toutes les 15 minutes si le rythme cardiaque fœtal est toujours anormal ou toutes les 30 minutes s'il se normalise. Le suivi sera effectué jusqu'à 7 jours après la livraison.

Collecte des données Le chercheur principal et les assistants de recherche recueilleront des données personnelles, sociodémographiques et liées à la grossesse. Les formulaires d'enregistrement de cas (CRF) seront utilisés pour collecter les données démographiques des patients, les caractéristiques maternelles et les résultats de la surveillance du rythme cardiaque fœtal. Ces formulaires seront remplis par les assistants de recherche affectés à l'équipe particulière. Les données des tests de laboratoire seront également renseignées dans les CRF. Une copie des résultats sera conservée dans le dossier hospitalier du patient. Un coordinateur de l'étude sur chaque site d'étude s'assurera que toutes les données de chaque patient ont été correctement saisies quotidiennement et/ou avant que la femme ne sorte.

Gestion des données La saisie électronique quotidienne sera effectuée à partir des CRF papier par les assistants de recherche. Les données seront saisies dans le logiciel Epidata 3.0 pendant la période d'étude. L'exhaustivité de ces données sera vérifiée quotidiennement et toutes les données manquantes seront récupérées avant que les participants ne soient libérés, généralement dans les 24 heures. Les CRF seront conservés dans une armoire verrouillable placée dans la salle de travail avec la clé accessible uniquement à l'équipe de recherche. Les données électroniques seront stockées sur un ordinateur protégé par un mot de passe accessible uniquement par le chercheur principal.

Analyse des données L'analyse se fera en intention de traiter. Les femmes du groupe témoin qui, pour une raison ou une autre, ont besoin d'oxygène ne se verront pas refuser le traitement mais seront néanmoins analysées en fonction de leurs groupes d'origine. Tous les participants randomisés seront analysés, y compris ceux qui abandonnent pour une raison ou une autre. Les raisons de l'abandon seront fournies dans l'organigramme d'inscription des patients.

Les données seront saisies dans le logiciel STATA 15 pour analyse. Des statistiques descriptives seront calculées pour analyser les similitudes et les différences dans le groupe d'intervention et de contrôle. De simples chi-carrés seront utilisés pour évaluer les différences entre les groupes d'étude. Le résultat attendu dans les deux groupes sera analysé catégoriquement et les proportions de participants dont la fréquence cardiaque fœtale s'est normalisée en 30 minutes seront déterminées. L'effet de l'oxygénothérapie sur les résultats néonatals précoces sera également déterminé à l'aide d'un modèle de régression logistique multivariable. Les rapports de cotes seront calculés pour déterminer les associations entre le résultat et les variables prédictives.

Contrôle de la qualité : L'assignation secrète et l'insu seront effectués pour améliorer la rigueur et la qualité méthodologique de l'étude. La fréquence cardiaque fœtale sera évaluée objectivement à l'aide du moniteur de fréquence cardiaque fœtale Moyo. Les assistants de recherche seront formés avant le début de l'étude et une supervision de soutien continue sera effectuée. Toutes les procédures suivront les procédures d'exploitation standard prescrites élaborées en consultation avec la documentation disponible. Les données collectées sur les CRF seront vérifiées par les coordinateurs du site pour s'assurer qu'elles sont complètes et entrées régulièrement dans le logiciel pour le nettoyage. Un suivi permanent par le moniteur de l'étude et le DSMB sera effectué ainsi que des visites du comité d'éthique pour s'assurer du respect des principes éthiques.

Signalement d'événements indésirables et d'événements indésirables graves Normobaric Oxygen est un médicament de catégorie A pour les femmes enceintes et est donc associé à des risques minimes. Les événements indésirables mineurs (EI) peuvent inclure ; toux, douleur thoracique, légère dyspnée/hypoventilation, malaise, nausée ou sensation de picotement sur la peau. Ces signes et symptômes n'apparaissent que si l'oxygène est administré pendant plus de 6 heures.

Les événements indésirables graves (EIG) comprendront, mais sans s'y limiter, les complications maternelles graves telles que l'hémorragie antepartum, l'hémorragie postpartum, la coagulopathie intravasculaire disséminée (CIVD), la mortinaissance, la mort néonatale et la mort maternelle. Le chercheur principal (PI) sera informé de tout EI et SAE dans les 48 heures. En cas d'EIG, il sera signalé par le PI au comité d'éthique principal dans les 7 jours. Selon les directives du Conseil national ougandais de la science et de la technologie, les EIG seront signalés au DSMB, à l'autorité nationale des médicaments et au comité d'éthique.

Considérations éthiques L'approbation éthique a été obtenue auprès du comité de recherche et d'éthique des diplômes supérieurs (HDREC) de l'École des sciences de la santé, de l'Université de Makerere et du Conseil national de l'enseignement supérieur. L'approbation a également été reçue de l'Autorité nationale ougandaise des médicaments et des autorisations administratives des deux sites d'étude. Un consentement éclairé verbal et écrit sera obtenu des participants à l'étude.