Efecto de la administración de oxígeno intraparto sobre los resultados fetales y neonatales tempranos (Intra-O)

Antecedentes:

El sufrimiento fetal, que se refiere a una frecuencia cardíaca fetal de menos de 120 o más de 160 latidos por minuto (Pildner von Steinburg et al., 2013) durante el trabajo de parto, es uno de los factores que contribuyen a los malos resultados del recién nacido. Una proporción de estos recién nacidos requerirá intervenciones después del nacimiento, como reanimación, oxigenoterapia, antibióticos y hospitalizaciones prolongadas. Según un estudio retrospectivo en Nigeria, el 23 % de los fetos diagnosticados con sufrimiento fetal nacieron con asfixia, que es una de las principales causas de muerte de recién nacidos (Adanikin & Awoleke, 2017). Se han sugerido varias intervenciones para optimizar el bienestar fetal a medida que se instituyen los preparativos para el parto. Estos incluyen amnio-infusión, posicionamiento materno, tocólisis, administración de oxígeno y bolos de líquidos intravenosos (Bullens, van Runnard Heimel, van der Hout-van, & Oei, 2015; Simpson, 2007). Las revisiones de las técnicas de reanimación intrauterina informaron evidencia suficiente para el uso de tocólisis y reposicionamiento materno para mejorar el pH fetal y las puntuaciones de Apgar (Bullens et al., 2015; Velayudhareddy & Kirankumar, 2010). Aunque el oxígeno se usa en varios entornos para la resucitación intrauterina (Dawood & Al-Arnous, 2002; Siriussawakul et al., 2014), su efecto cuando se usa en el trabajo de parto para el manejo del sufrimiento fetal sigue siendo discutible. En una revisión Cochrane para evaluar la eficacia de la administración de oxígeno en la prevención del sufrimiento fetal, solo se encontraron dos ensayos clínicos. Hubo pruebas de que las presiones parciales arteriales fetales de oxígeno mejoraron con la administración de oxígeno, aunque hubo un efecto negativo sobre los niveles de pH. No hay pruebas suficientes para recomendar o desaprobar el uso de oxígeno para la reanimación intrauterina (Fawole & Hofmeyr, 2012). Por lo tanto, esto crea suficiente equilibrio para emprender este estudio. En entornos de bajos recursos donde las mujeres embarazadas tienen más probabilidades de tener anemia, padecer malaria y otras infecciones, se debe explorar el papel del oxígeno para la reanimación intrauterina.

Objetivo: Este estudio evaluará el efecto de la administración de oxígeno a mujeres con sufrimiento fetal en la primera etapa del trabajo de parto sobre los resultados fetales y neonatales tempranos en un entorno de bajos recursos.

Hipótesis: Administrar oxígeno al 100% durante 15 minutos a mujeres con sufrimiento fetal reducirá en un 30% la tasa de sufrimiento fetal en la primera etapa del trabajo de parto.

Diseño del estudio: Se realizará un ensayo clínico aleatorizado con asignación paralela.

Ámbito: El ensayo se llevará a cabo en los hospitales de referencia regionales y nacionales de Kawempe en Uganda.

Población de estudio: La población de estudio estará compuesta por mujeres embarazadas en la primera etapa del trabajo de parto (es decir, entre 4-10 cm de dilatación cervical).

Tamaño de la muestra: utilizando la fórmula de Kelsey para el cálculo del tamaño de la muestra para ensayos controlados aleatorios, con una proporción de intervención a controles de 1:1, se reclutarán 1108 mujeres.

Aleatorización La aleatorización en bloque se realizará para reducir el riesgo de sesgo en el estudio y garantizar que cada uno de los dos grupos tenga el mismo número de participantes. Un estadístico que no formará parte del equipo de estudio generará una secuencia de tamaños de bloques variables (4, 6 y 8) usando STATA 15.

Asignación y ocultación: La ocultación de la asignación será realizada por el farmacéutico en Uganda, quien estará a cargo del almacenamiento de los cilindros de gas de control e intervención y de vestirlos con cubiertas similares a prueba de manipulaciones. El farmacéutico recibirá la secuencia de aleatorización del estadístico y etiquetará cada cilindro enmascarado con un conjunto de números de serie de los participantes. Las copias de estos números de serie se ocultarán en sobres opacos y se entregarán a los asistentes de investigación.

Cegamiento/enmascaramiento: Este será un estudio doble ciego en el que los participantes, el investigador, los asistentes de investigación y los evaluadores de resultados no conocerán a los participantes asignados a la intervención o al brazo de control del estudio. El desenmascaramiento de la asignación se realizará si la ocurrencia de eventos adversos graves aumenta por encima de las tasas del sitio de estudio que justifican una investigación por parte de la junta de monitoreo de seguridad de datos. En este caso, el desenmascaramiento se realizará para la junta de monitoreo de seguridad de datos (DSMB) y no para el equipo de investigación.

Procedimientos del estudio Un asistente de investigación evaluará a las mujeres cuyos fetos desarrollen una frecuencia cardíaca fetal anormal en la auscultación intermitente para detectar la presencia de sufrimiento fetal. El diagnóstico de sufrimiento fetal se confirmará sobre la base de la monitorización cardíaca fetal durante 10 minutos utilizando un monitor fetal Moyo por parte de los asistentes de investigación del estudio capacitados. Una FCF inferior a 120 o superior a 160 latidos por minuto se considerará sufrimiento fetal. Atención estándar: todas las mujeres con sufrimiento fetal recibirán el estándar actual de atención que puede incluir, estímulo para tomar líquidos orales, administración de líquidos intravenosos como lactato de Ringer, solución salina normal. o dextrosa, posicionamiento lateral materno y suspensión de la infusión de oxitocina si la mujer se somete a inducción o aumento.

La intervención: Las mujeres asignadas al brazo de intervención recibirán oxígeno al 100 %, 10 litros por minuto a través de una mascarilla facial sin reinhalación durante 15 minutos. El grupo de control recibirá aire medicinal que contiene 21% de oxígeno. 10 litros por minuto a través de una máscara facial sin reinhalación durante 15 minutos.

Monitoreo y seguimiento: La frecuencia cardíaca fetal se monitoreará después de que comience la intervención cada 15 minutos durante 1 hora o hasta que la mujer dé a luz, según cuál ocurra primero. Después de una hora de monitoreo, la frecuencia cardíaca fetal se monitoreará de acuerdo con los protocolos del hospital, es decir, cada 15 minutos si la frecuencia cardíaca fetal sigue siendo anormal o cada 30 minutos si se normaliza. El seguimiento se realizará hasta 7 días después del parto.

Recopilación de datos El investigador principal y los asistentes de investigación recopilarán datos personales, sociodemográficos y relacionados con el embarazo. Se utilizarán formularios de registro de casos (CRF) para recopilar datos demográficos de los pacientes, características maternas y resultados de la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal. Estos formularios serán llenados por los asistentes de investigación asignados al turno en cuestión. Los datos de las pruebas de laboratorio también se incluirán en los CRF. Se mantendrá una copia de los resultados en los registros hospitalarios del paciente. Un coordinador del estudio en cada sitio del estudio se asegurará de que todos los datos de cada paciente se hayan capturado correctamente todos los días y/o antes de que la mujer sea dada de alta.

Gestión de datos Los asistentes de investigación realizarán entradas electrónicas diarias a partir de los CRF en papel. Los datos se ingresarán en el software Epidata 3.0 durante el período de estudio. Se verificará la integridad de estos datos diariamente y se recuperará cualquier dato que falte antes de que los participantes sean dados de alta, generalmente en 24 horas. Los CRF se guardarán en un armario con llave colocado en la sala de partos con la llave a la que solo tendrá acceso el equipo de investigación. Los datos electrónicos se almacenarán en una computadora protegida con contraseña accesible solo por el investigador principal.

Análisis de los datos El análisis será según intención de tratar. A las mujeres del grupo de control que por una razón u otra requieran oxígeno no se les negará el tratamiento, pero aún así serán analizadas de acuerdo con sus grupos originales asignados. Se analizarán todos los participantes que sean aleatorizados, incluidos aquellos que abandonen por una u otra razón. Los motivos de la deserción se proporcionarán en el diagrama de flujo de inscripción del paciente.

Los datos se ingresarán en el software STATA 15 para su análisis. Se calcularán estadísticas descriptivas para analizar las similitudes y diferencias en el grupo de intervención y control. Se utilizarán chi-cuadrados simples para evaluar las diferencias en los grupos de estudio. Se analizará categóricamente el resultado esperado en los dos grupos y se determinarán las proporciones de participantes cuya frecuencia cardíaca fetal se normalizó en 30 minutos. El efecto de la oxigenoterapia en los resultados neonatales tempranos también se determinará mediante un modelo de regresión logística multivariable. Se calcularán las razones de probabilidad para determinar las asociaciones entre las variables de resultado y predictoras.

Control de calidad: se realizará el ocultamiento de la asignación y el cegamiento para mejorar el rigor y la calidad metodológica del estudio. La frecuencia cardíaca fetal se evaluará objetivamente utilizando el monitor de frecuencia cardíaca fetal Moyo. Los asistentes de investigación serán capacitados antes de que comience el estudio y se realizará una supervisión de apoyo continua. Todos los procedimientos seguirán los procedimientos operativos estándar prescritos desarrollados en consulta con la literatura disponible. Los coordinadores del sitio verificarán que los datos recopilados en los CRF estén completos y se ingresarán en el software regularmente para su limpieza. Se realizará un seguimiento continuo por parte del monitor del estudio y del DSMB, así como visitas del comité de ética para asegurar el cumplimiento de los principios éticos.

Notificación de eventos adversos y eventos adversos graves El oxígeno normobárico es un fármaco de categoría A para mujeres embarazadas y, por lo tanto, se asocia con riesgos mínimos. Los eventos adversos menores (EA) pueden incluir; tos, dolor torácico, disnea/hipoventilación leve, malestar general, náuseas o sensación de hormigueo en la piel. Estos signos y síntomas solo ocurren si el oxígeno se administra durante más de 6 horas.

Los eventos adversos graves (SAE) incluirán, entre otros, complicaciones maternas graves como hemorragia anteparto, hemorragia posparto, coagulopatía intravascular diseminada (CID), muerte fetal, muerte neonatal y muerte materna. El investigador principal (PI) será notificado de cualquier AE y SAE dentro de las 48 horas. En caso de SAE, el PI lo informará al comité de ética principal dentro de los 7 días. De acuerdo con las pautas del consejo nacional de ciencia y tecnología de Uganda, los SAE se informarán al DSMB, la autoridad nacional de drogas y el comité de ética.

Consideraciones éticas Se obtuvo la aprobación ética del comité de ética e investigación de títulos superiores (HDREC) de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Makerere y del Consejo Nacional de Educación Superior. También se recibió la aprobación de la Autoridad Nacional de Drogas de Uganda y autorizaciones administrativas de ambos sitios de estudio. Se obtendrá el consentimiento informado verbal y escrito de los participantes en el estudio.