Efeito da administração intraparto de oxigênio nos resultados fetais e neonatais precoces (Intra-O)

Fundo:

O sofrimento fetal, que se refere à frequência cardíaca fetal inferior a 120 ou superior a 160 batimentos por minuto (Pildner von Steinburg et al., 2013) durante o trabalho de parto, é um dos fatores que contribuem para resultados ruins do recém-nascido. Uma proporção desses recém-nascidos exigirá intervenções após o nascimento, como reanimação, oxigenoterapia, antibióticos e internações hospitalares prolongadas. De acordo com um estudo retrospectivo na Nigéria, 23% dos fetos diagnosticados com sofrimento fetal nasceram com asfixia, que é uma das principais causas de mortes de recém-nascidos (Adanikin & Awoleke, 2017). Várias intervenções para otimizar o bem-estar fetal à medida que os preparativos para o nascimento estão sendo instituídos foram sugeridas. Estes incluem infusão de amnio, posicionamento materno, tocólise, administração de oxigênio e bolus de fluido intravenoso (Bullens, van Runnard Heimel, van der Hout-van, & Oei, 2015; Simpson, 2007). As revisões das técnicas de ressuscitação intrauterina relataram evidências suficientes para o uso de tocólise e reposicionamento materno para melhorar o pH fetal e os escores de Apgar (Bullens et al., 2015; Velayudhareddy & Kirankumar, 2010). Embora o oxigênio seja usado em vários ambientes para ressuscitação intrauterina (Dawood & Al-Arnous, 2002; Siriussawakul et al., 2014), seu efeito quando usado no trabalho de parto para o manejo do sofrimento fetal permanece discutível. Em uma revisão da Cochrane para avaliar a eficácia da administração de oxigênio na prevenção do sofrimento fetal, foram encontrados apenas dois ensaios clínicos. Houve evidência de que as pressões parciais arteriais fetais de oxigênio foram melhoradas pela administração de oxigênio, embora houvesse um efeito negativo nos níveis de pH. Não há evidências suficientes para recomendar ou refutar o uso de oxigênio para ressuscitação intrauterina (Fawole & Hofmeyr, 2012). Isso, portanto, cria equilíbrio suficiente para realizar este estudo. Em locais com poucos recursos, onde as mulheres grávidas têm maior probabilidade de ter anemia, malária e outras infecções, o papel do oxigênio para ressuscitação intrauterina precisa ser explorado.

Objetivo: Este estudo avaliará o efeito da administração de oxigênio a mulheres com sofrimento fetal no primeiro estágio do trabalho de parto nos resultados fetais e neonatais precoces em um ambiente de poucos recursos.

Hipótese: A administração de oxigênio a 100% por 15 minutos a mulheres com sofrimento fetal reduzirá a taxa de sofrimento fetal em 30% no primeiro estágio do trabalho de parto.

Desenho do estudo: Será realizado um ensaio clínico randomizado com alocação paralela.

Local: O estudo será realizado nos hospitais de referência regional de Gulu e nacional de Kawempe, em Uganda.

População do estudo: A população do estudo consistirá em mulheres grávidas no primeiro estágio do trabalho de parto (ou seja, entre 4-10 cm de dilatação cervical).

Tamanho da amostra: Usando a fórmula de Kelsey para cálculo do tamanho da amostra para ensaios controlados randomizados, com uma proporção de intervenção para controles de 1:1, 1.108 mulheres serão recrutadas.

Randomização A randomização em bloco será feita para reduzir o risco de viés no estudo e garantir que cada um dos dois grupos tenha o mesmo número de participantes. Uma sequência de tamanhos de blocos variáveis ​​(4, 6 e 8) será gerada usando o STATA 15 por um estatístico que não fará parte da equipe de estudo.

Alocação e ocultação: A ocultação da alocação será feita pelo farmacêutico em Uganda, que será responsável pelo armazenamento dos cilindros de gás de controle e intervenção e por vesti-los com jaquetas invioláveis ​​semelhantes. O farmacêutico receberá a sequência de randomização do estatístico e rotulará cada cilindro mascarado com um conjunto de números de série dos participantes. Cópias desses números de série serão escondidas em envelopes opacos e entregues aos assistentes de pesquisa.

Cegueira/Mascaramento: Este será um estudo duplo-cego em que os participantes, o investigador, os assistentes de pesquisa e os avaliadores de resultados não conhecerão os participantes alocados para a intervenção ou para o braço de controle do estudo. O desvendamento da alocação será feito se a ocorrência de eventos adversos graves aumentar acima das taxas do local do estudo, justificando investigação pelo conselho de monitoramento de segurança de dados. Nesse caso, o desvendamento será feito para o conselho de monitoramento de segurança de dados (DSMB) e não para a equipe de pesquisa.

Procedimentos do estudo As mulheres cujos fetos desenvolvem frequência cardíaca fetal anormal na ausculta intermitente serão avaliadas quanto à presença de sofrimento fetal por um assistente de pesquisa. O diagnóstico de sofrimento fetal será confirmado com base no monitoramento cardíaco fetal por 10 minutos usando um monitor fetal Moyo pelos assistentes de pesquisa treinados do estudo. Uma FCF abaixo de 120 ou acima de 160 batimentos por minuto será considerada sofrimento fetal Cuidado padrão: Todas as mulheres com sofrimento fetal receberão o padrão atual de atendimento que pode incluir incentivo para ingestão de fluidos orais, administração de fluidos intravenosos como Ringer lactato, solução salina normal ou dextrose, posicionamento materno lateral e interrupção da infusão de ocitocina se a mulher estiver em indução ou aumento.

A intervenção: As mulheres alocadas para o braço de intervenção receberão oxigênio a 100%, 10 litros por minuto por meio de máscara facial sem reinalação por 15 minutos. O grupo de controle receberá ar medicinal que contém 21% de oxigênio. 10 litros por minuto através de uma máscara facial sem reinalação durante 15 minutos.

Monitoramento e acompanhamento: A frequência cardíaca fetal será monitorada após o início da intervenção a cada 15 minutos por 1 hora ou até que a mulher dê à luz, dependendo de qual deles vier primeiro. Após uma hora de monitoramento, a frequência cardíaca fetal será monitorada de acordo com os protocolos hospitalares, ou seja, a cada 15 minutos se a frequência cardíaca fetal ainda estiver anormal ou a cada 30 minutos se normalizar. O acompanhamento será feito até 7 dias após o parto.

Coleta de dados O investigador principal e os assistentes de pesquisa coletarão dados pessoais, sociodemográficos e relacionados à gravidez. Os formulários de registro de caso (CRFs) serão usados ​​para coletar dados demográficos do paciente, características maternas e resultados do monitoramento da frequência cardíaca fetal. Esses formulários serão preenchidos pelos assistentes de pesquisa alocados para o turno específico. Os dados dos exames laboratoriais também serão preenchidos nos CRFs. Uma cópia dos resultados será mantida nos registros hospitalares do paciente. Um coordenador de estudo em cada local de estudo garantirá que todos os dados de cada paciente sejam adequadamente coletados diariamente e/ou antes da alta da mulher.

Gerenciamento de dados A entrada eletrônica diária será feita a partir dos CRFs em papel pelos assistentes de pesquisa. Os dados serão inseridos no software Epidata 3.0 durante o período do estudo. Esses dados serão verificados diariamente quanto à integridade e quaisquer dados ausentes serão recuperados antes que os participantes recebam alta, geralmente em 24 horas. Os CRFs serão mantidos em um armário com chave localizado na enfermaria de trabalho de parto com a chave acessível apenas à equipe de pesquisa. Os dados eletrônicos serão armazenados em um computador protegido por senha, acessível apenas pelo investigador principal.

Análise de dados A análise será de acordo com a intenção de tratar. As mulheres do grupo de controle que, por um motivo ou outro, precisam de oxigênio não terão o tratamento negado, mas ainda assim serão analisadas de acordo com seus grupos originalmente designados. Todos os participantes randomizados serão analisados, incluindo aqueles que desistiram por um motivo ou outro. Os motivos da desistência serão fornecidos no fluxograma de inscrição do paciente.

Os dados serão inseridos no software STATA 15 para análise. Estatísticas descritivas serão computadas para analisar semelhanças e diferenças no grupo de intervenção e controle. Qui-quadrado simples será usado para avaliar as diferenças nos grupos de estudo. O resultado esperado nos dois grupos será analisado categoricamente e serão determinadas as proporções de participantes cuja frequência cardíaca fetal normalizou em 30 minutos. O efeito da oxigenoterapia nos resultados neonatais precoces também será determinado usando um modelo de regressão logística multivariável. As razões de chance serão calculadas para determinar associações entre as variáveis ​​de resultado e preditoras.

Controle de qualidade: A ocultação da alocação e o mascaramento serão feitos para melhorar o rigor e a qualidade metodológica do estudo. A frequência cardíaca fetal será avaliada objetivamente usando o monitor de frequência cardíaca fetal Moyo. Os assistentes de pesquisa serão treinados antes do início do estudo e a supervisão de suporte contínuo será feita. Todos os procedimentos seguirão os procedimentos operacionais padrão prescritos desenvolvidos em consulta à literatura disponível. Os dados coletados nos CRFs serão verificados quanto à integridade pelos coordenadores do site e inseridos no software regularmente para limpeza. Haverá monitoramento contínuo do monitor do estudo e do DSMB, bem como visitas do comitê de ética para garantir o cumprimento dos princípios éticos.

Notificação de eventos adversos e eventos adversos graves Normobaric Oxygen é um medicamento de categoria A para mulheres grávidas e, portanto, está associado a riscos mínimos. Eventos adversos menores (EA) podem incluir; tosse, dor no peito, leve dispnéia/ hipoventilação, mal-estar, náusea ou sensação de formigamento na pele. Esses sinais e sintomas só ocorrem se o oxigênio for administrado por mais de 6 horas.

Eventos adversos graves (SAE) incluirão, entre outros, complicações maternas graves, como hemorragia anteparto, hemorragia pós-parto, coagulopatia intravascular disseminada (DIC), natimorto, morte neonatal e morte materna. O investigador principal (PI) será notificado sobre qualquer EA e SAE dentro de 48 horas. No caso de um SAE, ele será relatado pelo PI ao comitê de ética principal em até 7 dias. De acordo com as diretrizes do conselho nacional de ciência e tecnologia de Uganda, os SAEs serão relatados ao DSMB, à autoridade nacional de medicamentos e ao comitê de ética.

Considerações éticas A aprovação ética foi obtida do comitê de ética e pesquisa de graus superiores (HDREC) da Escola de Ciências da Saúde, da Universidade de Makerere e do Conselho Nacional de educação superior. A aprovação também foi recebida da Autoridade Nacional de Medicamentos de Uganda e liberações administrativas de ambos os locais de estudo. O consentimento informado verbal e por escrito será obtido dos participantes do estudo.