Interwencja wspomagająca karmienie piersią u niemowląt z żółtaczką

1.1 Przegląd Niniejsze badanie oceni skuteczność interwencji wspomagającej karmienie piersią niemowląt przyjętych do szpitala z żółtaczką. Oceni wpływ tej interwencji na długość karmienia piersią i wykorzystanie opieki zdrowotnej.

1.2 Cele badania: Podstawowy: Określenie wpływu interwencji wspomagającej karmienie piersią na długość karmienia piersią niemowląt karmionych piersią przyjętych do szpitala z żółtaczką.

Wtórny:

• Określenie częstości niepowodzeń karmienia piersią, rozumianych jako zaprzestanie karmienia piersią przed ukończeniem przez niemowlę 6. miesiąca życia, u matek dzieci z żółtaczką przydzielonych losowo do grupy kontrolnej, w porównaniu z częstością niepowodzeń karmienia piersią w populacji ogólnej.
• Porównanie późniejszego korzystania z opieki zdrowotnej między grupami w ciągu pierwszych sześciu miesięcy życia, na podstawie liczby ponownych hospitalizacji z powodu żółtaczki, hospitalizacji z przyczyn niezwiązanych z żółtaczką, a także wizyt lekarskich.
• Określenie liczby matek szukających pomocy w karmieniu piersią po wypisaniu ze szpitala i porównanie jej między obiema grupami.
• Określenie rodzaju i postrzeganej skuteczności wsparcia karmienia piersią i porad udzielanych przez lekarza pierwszego kontaktu w ciągu pierwszych sześciu miesięcy życia dziecka.

2.1 Podsumowanie: Karmienie piersią przynosi wiele korzyści niemowlętom, matkom, rodzinom i ogółowi społeczeństwa. Istnieją mocne dowody na to, że karmienie mlekiem kobiecym zmniejsza częstość występowania wielu chorób zakaźnych i poprawia status immunologiczny noworodka. Powiązano to ze zwiększoną wydajnością w testach rozwoju neurokognitywnego, a także wykazano, że zapewnia matce ważne korzyści zdrowotne, w tym zmniejszenie ryzyka raka piersi i jajnika. Należy zdecydowanie zachęcać do tego przez pierwsze sześć miesięcy życia, a następnie kontynuować do 2 lat i dłużej, zgodnie z zaleceniami Deklaracji niewinności Światowej Organizacji Zdrowia.

Żółtaczka noworodkowa jest najczęstszym problemem u noworodków urodzonych o czasie bezpośrednio po urodzeniu. Istnieją kontrowersje co do tego, czy karmienie piersią zwiększa częstość występowania żółtaczki w pierwszych dniach życia. W badaniu przeprowadzonym we Włoszech żółtaczka noworodków nie była związana z karmieniem piersią per se, ale raczej ze zwiększoną utratą masy ciała po urodzeniu w następstwie postu, co można zaobserwować w przypadku nieodpowiedniej laktacji.

Kiedy niemowlę jest hospitalizowane, trudno jest utrzymać wcześniej ustalone wzorce karmienia piersią. Istnieją dowody sugerujące, że matki małych dzieci przyjętych do szpitala z hiperbilirubinemią często odczuwają poczucie winy, ponieważ uważają, że karmienie piersią spowodowało żółtaczkę. Wiele z tych kobiet zmaga się z poczuciem porażki lub nieadekwatności. Badanie przeprowadzone niedawno przez głównego badacza obecnego badania (CP) sugeruje, że niemowlęta przyjmowane do szpitala z hiperbilirubinemią mogą mieć wyższy wskaźnik przerywania karmienia piersią niż niemowlęta w populacji ogólnej.

Wcześniejsze badania wykazały, że wsparcie karmienia piersią oferowane różnym grupom par matka-niemowlę znacznie zwiększyło wskaźniki karmienia piersią w wieku od 2 do 6 miesięcy.

Biorąc pod uwagę oczywiste korzyści zdrowotne, społeczne i ekonomiczne, jakie karmienie piersią daje matkom, niemowlętom i całemu społeczeństwu, istnieje potrzeba oceny skuteczności interwencji wspomagającej karmienie piersią niemowląt przyjętych do szpitala z żółtaczką.

2.2 Korzyści z karmienia piersią Karmienie piersią jest preferowane dla wszystkich niemowląt i zalecane jest wyłączne karmienie piersią niemowląt przez pierwsze 6 miesięcy po urodzeniu. Badania wykazały, że karmienie mlekiem kobiecym zmniejsza częstość występowania wielu chorób, w tym bakteryjnego zapalenia opon mózgowych, bakteriemii, biegunki, infekcji dróg oddechowych, zapalenia ucha środkowego i infekcji dróg moczowych. Niedawne badanie przeprowadzone w Hiszpanii wykazało, że wyłączne karmienie piersią zmniejsza ryzyko hospitalizacji z powodu chorób zakaźnych w pierwszym roku życia. W tym badaniu każdy dodatkowy miesiąc wyłącznego karmienia piersią pozwoliłby uniknąć 30% hospitalizacji. Metaanaliza 33 badań dotyczących zdrowych niemowląt w krajach rozwiniętych wykazała podobne wyniki, przy czym niemowlęta karmione mieszanką doświadczały trzykrotnie poważnych chorób układu oddechowego w porównaniu z tymi, które były karmione wyłącznie piersią przez 4 miesiące. W oparciu o te wyniki, promocja karmienia piersią może prowadzić do ważnych korzyści ekonomicznych ze społecznego punktu widzenia.

Według najnowszego badania Ottawa Public Health Survey, wskaźniki karmienia piersią w populacji ogólnej przedstawiają się następująco: 91% kobiet inicjuje karmienie piersią, a 56% karmi piersią wyłącznie (bez płynów innych niż mleko matki). Po 3 miesiącach 71% kobiet kontynuuje karmienie piersią, a 50% wyłącznie piersią. Liczba ta spada do 60% w przypadku każdego karmienia piersią w wieku 6 miesięcy, przy czym 39% kobiet karmi wyłącznie piersią.

2.3 Karmienie piersią dzieci hospitalizowanych Opublikowane doniesienia wskazują, że po hospitalizacji niemowlęcia trudno jest utrzymać ustalone wcześniej wzorce karmienia piersią. Ponadto, jak wspomniano, dowody sugerują, że matki niemowląt przyjętych do szpitala z żółtaczką odczuwają poczucie winy, a także poczucie porażki i nieadekwatności, ponieważ często czują się odpowiedzialne za przyjęcie dziecka do szpitala. Wykazano, że pewność siebie matki jest silnym predyktorem długości karmienia piersią, a brak pewności co do umiejętności karmienia piersią prowadzi do większego prawdopodobieństwa odstawienia od piersi w ciągu pierwszych sześciu tygodni po porodzie. W literaturze istnieje tylko jedno badanie oceniające wskaźniki karmienia piersią w populacji z żółtaczką, które zostało przeprowadzone przez PI w bieżącym badaniu. Ankiety zostały wysłane do wszystkich matek kwalifikujących się niemowląt przyjętych z żółtaczką do Szpitala Dziecięcego Wschodniego Ontario (CHEO) w okresie 2,5 roku. Sto dwadzieścia osiem (64%) z 200 kwalifikujących się matek zwróciło wypełnioną ankietę. Spośród nich 92% miało wykształcenie policealne. Dane zebrano retrospektywnie na temat długości karmienia piersią po wypisaniu ze szpitala. Długość karmienia piersią hospitalizowanych niemowląt porównano z długością karmienia piersią populacji Ottawy, zgodnie z badaniem zdrowia publicznego miasta Ottawa w 2005 r. Chociaż liczby były takie same w grupie z żółtaczką i grupą z miasta Ottawa, jest prawdopodobne, że wysoki poziom wykształcenia uczestników badania fałszywie zawyżał wskaźnik karmienia piersią u dzieci z żółtaczką. Jak wspomniano, 92% uczestniczek badania miało wykształcenie policealne, w porównaniu do 53% kobiet biorących udział w badaniu populacyjnym. Biorąc pod uwagę, że wcześniejsze doniesienia wskazywały, że kobiety o niższym poziomie wykształcenia częściej przerywają karmienie piersią przedwcześnie, zasadny jest postulowanie, że przy porównywalnych poziomach wykształcenia matki niemowląt przyjmowanych do szpitala z żółtaczką przerywają karmienie wcześniej niż kobiety w ogóle populacja.

2.4 Interwencje wspierające karmienie piersią Istnieje bardzo niewiele badań oceniających ilościowo skutki interwencji promujących karmienie piersią. Niedawny przegląd Cochrane wykazał, że zarówno profesjonalne, jak i laickie wsparcie było skuteczne w przedłużaniu karmienia piersią. Mówiąc dokładniej, przegląd ten wykazał, że wsparcie profesjonalne miało większy wpływ niż wsparcie laików zarówno na częściowe, jak i wyłączne karmienie piersią, a wsparcie laików miało wpływ na wyłączne karmienie piersią. Przegląd czterech randomizowanych badań kontrolowanych łączących wsparcie karmienia piersią z programami edukacyjnymi w krajach rozwiniętych wykazał, że połączone strategie edukacyjne i wspierające zwiększyły wskaźniki krótkoterminowego karmienia piersią o 36%. Krótkotrwałe karmienie piersią w tych badaniach zostało opisane jako od 2 do 6 miesięcy. Interwencje edukacyjne były prowadzone głównie przez specjalistów laktacyjnych lub pielęgniarki jako sesje przedporodowe, podczas gdy interwencje wspierające obejmowały rozmowy telefoniczne lub osobiste, wizyty w szpitalu lub w domu konsultantów laktacyjnych, pielęgniarek lub doradców rówieśniczych oraz łączenie wcześniej umówionych i nieplanowanych wizyt lub telefonicznych wzywa do problemów. Największy wpływ na rozpoczęcie i utrzymanie karmienia piersią miała edukacja i wsparcie laktacyjne. Wielu badaniom brakowało jednak rygoru naukowego. Większość badań nie rozróżniała wyłącznego i częściowego karmienia piersią. Często brakowało szczegółów dotyczących opisu i długości interwencji oraz szkolenia osoby prowadzącej sesję edukacyjną.

Niedawne randomizowane badanie kontrolne oceniające skuteczność interwencji promującej karmienie piersią w Republice Białorusi19 wykazało bezwzględny wzrost rozpowszechnienia wyłącznego karmienia piersią w wieku 3 miesięcy w grupie interwencyjnej o prawie 37%. Główny położnik z każdego interwencyjnego szpitala położniczego i główny pediatra z każdej polikliniki interwencyjnej przeszli te same 18-godzinne kursy kładące nacisk na metody utrzymania laktacji, promowanie wyłącznego i przedłużonego karmienia piersią oraz rozwiązywanie typowych problemów. Wszystkie położne, pielęgniarki i lekarze sprawujący opiekę nad badanymi matkami i niemowlętami, a także wszyscy pediatrzy i pielęgniarki pracujące w poliklinikach przeszli szkolenie w okresie od 12 do 16 miesięcy. Taki program oferował tę zaletę, że zapewniał niezawodne i spójne wsparcie, mając na celu zapewnienie szerokiej dostępności. Badanie to zostało opublikowane po przeglądzie Cochrane i dlatego nie zostało uwzględnione w przeglądzie.

Chociaż żadne z dotychczas opublikowanych badań nie wykazało, który aspekt interwencji wspierającej karmienie piersią przynosi pozytywne rezultaty, prawdopodobnie wynika to z połączenia kilku czynników. Wsparcie karmienia piersią zwiększa pewność siebie, a pewność siebie matki jest silnym predyktorem wyników karmienia piersią, a brak pewności co do umiejętności karmienia piersią prowadzi do większego prawdopodobieństwa odstawienia od piersi w ciągu pierwszych sześciu tygodni po porodzie.

2.5 Dostępność wsparcia karmienia piersią W niedawnym badaniu CHEO 57% uczestniczących matek musiało szukać wsparcia karmienia piersią po wypisaniu ze szpitala, co sugeruje, że nie otrzymały odpowiedniej pomocy podczas pobytu w szpitalu. Połowa z tych kobiet korzystała z pomocy prywatnych doradców laktacyjnych. Ci konsultanci laktacyjni mają różne szkolenia i mogą, ale nie muszą, posiadać uznane certyfikaty lub poświadczenia. Ich opłaty również wahają się od 10 $ do 90 $ za godzinę, dlatego mogą nie być odpowiednią alternatywą dla rodzin z trudnościami finansowymi. Wskazuje to na potrzebę wystandaryzowanej interwencji wspierającej karmienie piersią, która będzie dostępna dla wszystkich.

2.6 Karmienie piersią i pracownicy służby zdrowia Wiele badań wykazało, że lekarzom i lekarzom w trakcie szkolenia brakuje niezbędnych umiejętności, aby udzielać właściwych wskazówek karmiącym matkom. Freed i wsp. przeprowadzili ankietę wśród rezydentów i lekarzy pediatrów na temat wiedzy na temat karmienia piersią i stwierdzili, że obie grupy miały znaczne deficyty wiedzy i były źle przygotowane do udzielania porad matkom mającym problemy z laktacją. Wielu rezydentów ankietowanych w badaniu przeprowadzonym przez Hillenbrand i wsp. uważało, że wczesna suplementacja nie była przyczyną niepowodzeń w karmieniu piersią, chociaż wcześniejsze badania wyraźnie wykazały tę zależność. W badaniu przeprowadzonym w Ottawie tylko 3,9% kobiet przyznało, że otrzymywało pomoc w karmieniu piersią od lekarza prowadzącego podczas przyjęcia do szpitala, co sugeruje możliwość, że lekarze nie mają odpowiedniej wiedzy, aby ocenić właściwe metody karmienia piersią i odpowiednio doradzić.

Podsumowując, istnieje potrzeba przeprowadzenia tego kompleksowego badania oceniającego wpływ interwencji wspomagającej karmienie piersią na matki niemowląt przyjętych do szpitala z żółtaczką. Badanie to wyjaśni wskaźniki wczesnego przerywania karmienia piersią w populacji z żółtaczką i pomoże ustalić, czy lekarze w populacji Ottawy mają deficyty wiedzy, jeśli chodzi o karmienie piersią, ponieważ może odegrać rolę włączenie nauczania umiejętności karmienia piersią lekarzy i lekarzy w trakcie szkolenia .