Karwedilol vs podwiązanie opaski vs terapia skojarzona w pierwotnej profilaktyce krwawienia z żylaków

Kryteriami włączenia do badania będą osoby w wieku > 18 lat z rozpoznaniem marskości wątroby (na podstawie wywiadu, badań serologicznych lub badań obrazowych), ze średnimi lub dużymi żylakami przełyku w przesiewowym badaniu żylaków esophagogastroduodenoscopy (EGD) i bez wcześniejszej historii żołądkowo-jelitowej (GI ) krwawienie związane z nadciśnieniem wrotnym. Kryteria wykluczenia będą następujące: kobiety w ciąży; pacjenci przyjmujący beta-blokery lub azotany z powodu jakiejkolwiek choroby podstawowej; alergie na karwedylol; średnie ciśnienie tętnicze < 55 mm Hg lub tętno < 55 uderzeń na minutę na początku badania; obecność raka wątrobowokomórkowego; obecność zakrzepicy żyły wrotnej; pacjenci z ciężką, niekontrolowaną chorobą układu oddechowego (astma, POChP); pacjenci z całkowitym blokiem serca lub innymi istotnymi zaburzeniami rytmu; osoby z poważną chorobą nerek (CKD w stadium III lub wyższym); pacjenci, którzy nie są w stanie wyrazić zgody; oraz pacjenci, którzy w opinii głównego badacza nie kwalifikują się do udziału w badaniu.

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z trzech następujących grup terapeutycznych: (1) karwedylol, (2) podwiązanie żylaków i (3) terapia skojarzona (karwedilol plus podwiązanie żylaków). Ponieważ standardem opieki w Szpitalu Uniwersyteckim jest stosowanie leków beta-adrenolitycznych, grupa karwedilolu będzie stanowić grupę kontrolną.

Po uzyskaniu zgody na EGD i badaniu naukowym oraz po spełnieniu przez pacjentów nieendoskopowych kryteriów włączenia i wyłączenia wymienionych powyżej, zostaną oni poddani badaniu przesiewowemu EGD w celu wykrycia żylaków. Żylaki zostaną sklasyfikowane według 2-grupowego systemu klasyfikacji „małych” i „dużych”. Żylaki klasyfikuje się jako duże, jeśli > 5 mm i małe, jeśli < 5 mm. Kleszcze biopsyjne zostaną wprowadzone przez kanał biopsyjny gastroskopu i otwarte. Otwarte kleszcze do biopsji mają średnicę około 5 mm. Zostanie to wykorzystane do pomiaru wielkości żylaków i zostanie potwierdzone przez dwóch lekarzy. Jeśli u pacjenta wykryto małe żylaki przełyku, zostanie on wykluczony z badania i będzie leczony zgodnie ze standardami opieki. Gdy pacjent zostanie zidentyfikowany jako mający duże żylaki przełyku, zostanie poddany randomizacji podczas tej wstępnej endoskopii. Generator liczb losowych zostanie użyty do losowego przydzielenia pacjenta do jednej z trzech opisanych powyżej grup terapeutycznych. Jeśli pacjent zostanie losowo przydzielony do grupy otrzymującej karwedylol, procedura endoskopowa zostanie zakończona, a pacjent otrzyma receptę na karwedylol w momencie wypisu. On lub ona będzie następnie regularnie obserwowany w naszych klinikach gastroenterologicznych, gdzie można będzie miareczkować leki i oceniać objawy. Jeśli pacjent zostanie losowo przydzielony do grupy podwiązania żylaków żylaków, pacjent zostanie poddany podwiązaniu żylaków przełyku za pomocą wielopasmowego urządzenia Wilsona-Cooka. Po zabiegu zostanie rozpoczęte stosowanie inhibitora pompy protonowej, aby zminimalizować ryzyko owrzodzeń po założeniu opaski, znanego powikłania związanego z założeniem opaski na żylaki. Po leczeniu VBL procedura ta zostanie zaplanowana i powtarzana co dwa tygodnie, aż do obliteracji żylaków (tzn. gdy żylaki nie zostaną wykryte w endoskopii). Pierwsze kontrolne EGD po obliteracji będzie następnie wykonywane 1-3 miesiące po obliteracji, a następnie co 6 miesięcy w celu sprawdzenia nawrotu żylaków. Jeśli pacjent zostanie losowo przydzielony do grupy skojarzonej, pacjent zostanie poddany opisanemu powyżej protokołowi bandingu. Następnie pacjent otrzyma receptę na karwedilol i inhibitor pompy protonowej przy wypisie i będzie obserwowany w naszych klinikach zgodnie z planem.