Wpływ hormonu uwalniającego kortykotropinę (CRH) na motorykę przełyku u zdrowych ochotników

1. WPROWADZENIE Choroba refluksowa przełyku (GERD), definiowana jako obecność objawów lub zmian chorobowych, które można przypisać cofaniu się treści żołądkowej do przełyku, jest coraz powszechniejszym schorzeniem w społeczeństwach zachodnich. Najbardziej typowymi objawami są zgaga i zarzucanie treści pokarmowej, ale GERD może objawiać się różnymi objawami przełykowymi i pozaprzełykowymi (np. przewlekły kaszel).

   U ludzi ból jest multimodalnym doświadczeniem złożonym z aspektów sensorycznych, fizjologicznych i psychologicznych. Aby naśladować sytuację kliniczną, modele eksperymentalne powinny opierać się na schematach testowych, w których aktywowane są różne receptory i mechanizmy ośrodkowego układu nerwowego.

   Postępy w stymulacji sensorycznej przełyku wykazały, że zarówno typowe, jak i nietypowe objawy mogą wynikać nie tylko z refluksu, ale także z refluksu o mniej kwaśnym pH (pH 4-7). U pacjentów z refluksem żołądkowo-przełykowym z objawami, które utrzymują się pomimo leczenia zmniejszającego kwasowość, trwający refluks o słabym kwasie i niekwaśny jest obecnie dobrze znany jako główny czynnik leżący u podstaw.

   Podstawa powstawania objawów podczas słabo kwaśnych epizodów refluksu pozostaje do ustalenia, ale wrażliwość na kwasy w zakresie pH 4-7, mechaniczne rozdęcie (wzmocnione przez powietrze w refluksie), wrażliwość na inne czynniki chemiczne (np. żółcią) i nadwrażliwość przełyku na fizjologiczne poziomy refluksu.

   Badacze spekulują, że nadwrażliwość trzewna odgrywa ważną rolę w postrzeganiu objawów. Sugerują to parametry refluksu, które zwykle mieszczą się w normie fizjologicznej podczas terapii inhibitorami pompy protonowej (PPI). Ponadto nasza grupa wykazała wcześniej, że oporni na leczenie pacjenci z GERD mają zwiększoną nadwrażliwość trzewną na termiczną, chemiczną i mechaniczną stymulację przełyku w porównaniu ze zdrowymi ochotnikami.

   Dobrze wiadomo, że stres wpływa na wrażliwość trzewną i ogólnie na funkcje przewodu pokarmowego. Większość pacjentów z GERD podaje stres jako ważny czynnik wywołujący zaostrzenie objawów. Prawdziwy stresor może zaostrzyć objawy zgagi u pacjentów z refluksem żołądkowo-przełykowym, wzmacniając reakcję percepcyjną na ekspozycję na kwas przełykowy. U pacjentów z zespołem jelita drażliwego (IBS) nadwrażliwość trzewna jest głównym mechanizmem patofizjologicznym i wykazano, że stres wywołuje lub nasila objawy.

   Możliwym mechanizmem wrażliwości trzewnej wywołanej stresem może być dysfunkcja bariery. Rzeczywiście, w badaniu przeprowadzonym przez naszą grupę u ludzi ostry psychologiczny stresor indukuje hiperprzepuszczalność w sposób zależny od komórek tucznych, a egzogenny obwodowy hormon uwalniający kortykotropinę podsumował jego wpływ na funkcję bariery. Ten wzrost przepuszczalności jelit jest zjawiskiem, które pojawia się jako warunek wstępny nadwrażliwości trzewnej. Ponadto niewiele badań wskazuje, że ruchliwość jelit człowieka jest prawdopodobnie modulowana przez CRH. Wykazano, że oś mózgowo-jelitowa u pacjentów z IBS ma przesadną odpowiedź na CRH. Według naszej wiedzy, ostry wpływ egzogennej CRH na motorykę przełyku nie był wcześniej badany.

2. UZASADNIENIE I CELE CRH jest uważany za wybitnego mediatora reakcji stresowych w osi mózg-jelito. W szczególności doniesiono, że związana ze stresem aktywacja receptorów CRH powoduje zmiany w funkcjonowaniu przewodu pokarmowego. W pierwszym badaniu badacze zbadali wpływ CRH na wrażliwość przełyku u zdrowych ochotników (HV). Wstępne wyniki wykazały, że podawanie CRH zwiększa wrażliwość przełyku (próg odczuwania bólu) na mechaniczną stymulację przełyku. W niniejszym badaniu badacze chcą zbadać, czy egzogenny CRH zmienia odpowiedź na stymulację mechaniczną poprzez wpływ na kurczliwość przełyku. Dlatego celem tego badania jest zbadanie wpływu podawania CRH na motorykę przełyku podczas standardowej manometrii wysokiej rozdzielczości (HRM) w HV.

3. OGÓLNY OPIS BADANIA Badanie to zostanie przeprowadzone w 15 HV, aby mieć wystarczające dane do porównania ochotników i wyciągnięcia wniosków. Wszyscy uczestnicy podpiszą kopię świadomej zgody, załączoną jako załącznik, przed rozpoczęciem badania. Ruchliwość przełyku będzie mierzona za pomocą standardowego HRM przed i po podaniu CRH.

   Kryteria włączenia obejmują wiek od 18 do 60 lat i brak historii objawów żołądkowo-jelitowych lub dolegliwości.

   Kryteria wykluczenia obejmują historię reakcji alergicznej na CRH, atopię (egzema, astma, alergie pokarmowe, alergiczny nieżyt nosa i spojówek) lub wiele alergii na kilka leków, ciążę lub karmienie piersią, jednoczesne podawanie inhibitorów monoaminooksydazy (IMAO), werapamilu lub diltiazemu lub leków wpływających na przełyk motoryka, istotne choroby współistniejące (nerwowo-mięśniowe, psychiatryczne, sercowo-naczyniowe, płucne, endokrynologiczne, autoimmunologiczne, nerkowe i wątrobowe), wcześniejsze operacje przełyku, uszu, nosa i gardła (ENT) lub żołądka lub endoskopowa procedura antyrefluksowa, choroby żołądkowo-jelitowe w wywiadzie oraz krewnych pierwszego stopnia z chorobą Leśniowskiego-Crohna lub celiakią. W ciągu ostatnich dwóch tygodni przed badaniem HV powinien być wolny od leków, z wyjątkiem doustnych środków antykoncepcyjnych.

   Każdy pacjent, który wyrazi chęć wzięcia udziału w tym badaniu, zostanie poddany badaniu fizykalnemu. Zostanie pobrana historia medyczna i zostanie zapytany o stosowanie leków.

4. MATERIAŁY I METODY Manometria wysokiej rozdzielczości Ciśnienie przełyku, perystaltyka i ciśnienie w dolnym zwieraczu przełyku (LES) oraz w górnej części żołądka będą mierzone za pomocą HRM, tak jak jest to rutynowo wykonywane w szpitalu uniwersyteckim w Gasthuisberg u pacjentów z objawami dysfagia. HRM polega na jednoczesnym pomiarze wielu ciśnień, co pozwala na szczegółową ocenę wszystkich istotnych danych dla całego przełyku.

Podawanie CRH Zbadany zostanie wpływ podawania CRH na motorykę przełyku. Po umieszczeniu sondy HRM badacze najpierw zbadają ruchliwość przełyku w warunkach wyjściowych. Po podstawowej procedurze, 100 µg CRH proszku do wstrzykiwań (CRH ferring®, Ferring, Aalst, Belgia) zostanie rozpuszczone w 1 ml 0,9% chlorku sodu (NaCl), roztwór zostanie wstrzyknięty dożylnie w ciągu 1 minuty. Przy tej dawce działania niepożądane ograniczają się do przemijającego zaczerwienienia twarzy, które trwa od 5 do 45 minut u 75% pacjentów. CRH jest klinicznie stosowany jako narzędzie diagnostyczne do lokalizowania źródła hiperkortyzolizmu w chorobie Cushinga. Po 20 minutach ponownie zbadana zostanie perystaltyka przełyku.

Próbki śliny Próbki śliny zostaną pobrane podczas procedury HRM i zostaną użyte do oznaczenia kortyzolu w ślinie w warunkach wyjściowych, bezpośrednio przed podaniem CRH, 30 minut i 60 minut po podaniu. Kortyzol w ślinie zostanie oznaczony metodą ELISA (DRG Diagnostics, Marburg, Niemcy) zgodnie z instrukcjami producenta.

Ocena stanu emocjonalnego Ocena ogólnego nastroju zostanie przeprowadzona za pomocą kwestionariuszy Profilu Nastroju (POMS) oraz Inwentarza Stanu i Cechy Lęku (stan STAI) przed i po wykonaniu manometrii przełyku. POMS składa się z 32 par słów, które opisują różne uczucia i emocje w danej chwili. Stan STAI jest zwalidowanym i szeroko stosowanym kwestionariuszem mierzącym przejściowe stany lękowe. Skala składa się z 20 pozycji, na które odpowiada się na 4-stopniowej skali. Wyniki są wyrażone jako suma punktów.

PROTOKÓŁ Po całonocnym poście ochotnicy przyjadą na oddział endoskopii UZ Gasthuisberg, gdzie zostaną przeprowadzone badania. Na początku badania półprzewodnikowy cewnik manometryczny składający się z 36 kanałów manometrycznych w odstępach co 1 cm i 16 kanałów impedancyjnych (Medical Measurement Systems, Enschede, Holandia) zostanie umieszczony przeznosowo w znieczuleniu miejscowym i zostanie umieszczony wzdłuż przełyku. Manometria zmierzy ciśnienie w trzonie przełyku, LES i górnej części żołądka. Kanały impedancji służą do pomiaru ruchu bolusa. Po umieszczeniu cewnika w przełyku ochotnik pozostaje w łóżku, w pozycji półleżącej przez cały okres badania. HRM i impedancja będą rejestrowane przez około 2 godziny.

Przede wszystkim zostaną uzyskane nagrania bazowe. Bolusy testowe 5 ml płynu, 5 ml półstałego i 2 cm2 ciała stałego będą podawane doustnie. Podczas każdego połykania ochotnicy będą proszeni o wypełnienie 5-punktowej skali w celu monitorowania odczucia wstrzymania bolusa, przy czym 1 = normalny przepływ, 2 = powolny przepływ, 3 = przepływ krok po kroku, 4 = częściowa blokada i 5 = całkowita blokada. Po wykonaniu manometrii w warunkach wyjściowych CRH zostanie podany dożylnie z uwzględnieniem 20-minutowego okresu oczekiwania, ponieważ poprzednie protokoły podawania CRH wykazały, że 20 do 30 minut po wstrzyknięciu CRH stężenie kortyzolu w ślinie jest najwyższe. Po okresie oczekiwania powtórzymy tę samą procedurę, co w warunkach wyjściowych.