Porównanie wczesnego i opóźnionego karmienia w przypadku ponownego krwawienia po podwiązaniu endoskopowym w ostrym krwawieniu z żylaków przełyku (EVLF)

Nie przeprowadzono wielu badań dotyczących tego problemu, jednak większość zaleceń dotyczy zapobiegania powikłaniom po zabiegach. Stiegmann i Goff 4 jako pierwsi zastosowali EVL w leczeniu żylaków przełyku. Nie wspomnieli oni o żadnym szczególnym ograniczeniu karmienia pacjentów poddawanych podwiązaniu opasek, jednak wspomnieli, że po podwiązaniu żylaków podwiązanymi żylakami i tkankami mogą wywoływać przejściowe zaburzenia połykania pokarmów stałych.5 Badanie przeprowadzone przez Gin Ho Lo i wsp. 6 wykazało, że wczesne karmienie płynną dietą świadomych pacjentów po skutecznej endoskopowej terapii żylaków może skrócić pobyt w szpitalu. Dwie grupy, które zostały utworzone w tym badaniu, to grupa wczesnego karmienia i grupa opóźnionego karmienia. Pacjentów z grupy wczesnego karmienia poproszono o poszczenie tylko przez 4 godziny po leczeniu endoskopowym. Następnie wprowadzono płynną dietę (sok owocowy, sok sojowy, mleko, płynny ryż) na 3 dni. Dodatkowo podawano dożylnie <500 ml płynu z odpowiednim uzupełnieniem elektrolitów dziennie. Następnie przez 3 dni stosowano dietę miękką, po czym od siódmego dnia po leczeniu endoskopowym wznowiono dietę regularną. Pacjentów z grupy opóźnionego karmienia poproszono o bezwzględny post przez 48 godzin po leczeniu endoskopowym, a przez 2 dni podawano im dożylnie 1500 ml płynów (roztwór soli fizjologicznej lub woda z glukozą) z odpowiednimi elektrolitami. Po 2 dniach postu przez 1 dzień stosowano dietę płynną, następnie przez 3 dni dietę miękką, a następnie w 7. dobie po leczeniu endoskopowym wprowadzono dietę regularną. Jeśli ponowne krwawienie wystąpiło w ciągu 7 dni leczenia endoskopowego, pacjentów w obu grupach ponownie poproszono o poszczenie przez 48 godzin, a następnie przez 1 dzień stosowano dietę płynną, a następnie przez 4 dni dietę miękką.

Niepowodzenie leczenia zdefiniowano jako brak kontroli epizodów ostrego krwawienia lub bardzo wczesnego ponownego krwawienia lub zgonu w ciągu 5 dni. Brak opanowania ostrego krwawienia z żylaków zdefiniowano jako wystąpienie któregokolwiek z następujących zdarzeń w ciągu 48 godzin od włączenia, w oparciu o zmodyfikowane kryteria konsensusu Baveno III:7 (1) świeże krwawe wymioty po włączeniu; (2) nagłe obniżenie ciśnienia krwi o 20 mmHg i/lub przyspieszenie tętna o 20 uderzeń/minutę przy spadku stężenia hemoglobiny o 2 g; (3) przetoczenie czterech jednostek krwi potrzebnych do podwyższenia hematokrytu powyżej 27% lub hemoglobiny powyżej 9 g/dl; i (4) śmierć. Bardzo wczesne ponowne krwawienie zdefiniowano, gdy kryteria niepowodzenia kontroli ostrego krwawienia z żylaków wystąpiły między 48 a 120 godzinami po włączeniu do badania u pacjentów, którzy uzyskali kontrolę ostrego krwawienia. Kontrola ostrego krwawienia (początkowa hemostaza) została zdefiniowana, gdy kryteria niepowodzenia nie wystąpiły w ciągu 48 godzin od rejestracji. Hemostazę 5-dniową zdefiniowano, gdy kryteria braku kontroli ostrego krwawienia z żylaków i bardzo wczesnego ponownego krwawienia nie wystąpiły w ciągu 5 dni od włączenia. Zgłębnika nosowo-żołądkowego nie zakładano rutynowo po wstępnej endoskopii.

Częstość ponownego krwawienia związanego z EVL różniła się znacznie w zależności od badania i odnotowano odsetek od 2% do 54%.8,9 Poza innymi przyczynami, ta rozbieżność jest najprawdopodobniej związana ze zmiennością w czasie ponownego karmienia po EVL. Czynnik ten był jednak rzadko wymieniany w metodologii tych badań. W artykule przeglądowym Xaviera He´buterne 10 stwierdzono, że u pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego z powodu wrzodu wysokiego ryzyka nawrotu krwawienia (Forrest I-IIb) lub żylaków krwawienia zaleca się odczekać co najmniej 48 godzin po leczeniu endoskopowym przed rozpoczęciem żywienia doustnego lub dojelitowego. W przypadku owrzodzenia o niskim ryzyku nawrotu krwawienia (Forrest IIc i III) lub u pacjentów z zapaleniem błony śluzowej żołądka, zapaleniem Mallory-Weissa, zapaleniem przełyku lub angiodysplazją nie ma potrzeby opóźniania ponownego karmienia i mogą oni być karmieni tak szybko, jak tolerują. Zrozumienie przyczyny rozpoznania jest zawsze niezbędne do dostosowania żywienia u pacjentów z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego.