Comparação entre alimentação precoce e tardia em ressangramento após ligadura endoscópica para sangramento agudo por varizes esofágicas (EVLF)

Não há muitos estudos realizados para abordar esta questão, no entanto, a maioria das recomendações é feita com o objetivo de prevenir quaisquer complicações após os procedimentos. Stiegmann e Goff 4 foram os primeiros a empregar EVL para tratamento de varizes esofágicas. Eles não mencionaram nenhuma restrição específica de alimentação em pacientes recebendo ligadura elástica, mas mencionaram que após a ligadura elástica de varizes, as varizes e tecidos ligados podem evocar disfagia transitória para alimentos sólidos.5 Um estudo conduzido por Gin Ho Lo e cols. 6 demonstrou que a alimentação precoce com dieta líquida em pacientes conscientes após terapia endoscópica bem-sucedida de varizes pode encurtar o tempo de internação. Os dois grupos que foram criados neste estudo foram o grupo de alimentação precoce e o grupo de alimentação tardia. Os pacientes do grupo de alimentação precoce foram orientados a jejuar por apenas 4 horas após o tratamento endoscópico. Posteriormente, foi instituída dieta líquida (suco de frutas, suco de soja, leite, arroz na forma líquida) por 3 dias. Além disso, foi administrado fluido intravenoso <500 cc com suplemento de eletrólito adequado por dia. A partir daí, uma dieta pastosa foi fornecida por 3 dias, após o que a dieta regular foi retomada a partir do sétimo dia após o tratamento endoscópico. Os pacientes do grupo de alimentação retardada foram solicitados a jejuar absolutamente por 48 horas após o tratamento endoscópico, e 1.500 cc/dia de fluidos intravenosos (solução salina normal ou água com glicose) com eletrólitos adequados foram administrados por 2 dias. Após 2 dias de jejum, foi fornecida dieta líquida por 1 dia e, posteriormente, dieta pastosa por 3 dias, sendo então instituída dieta regular no sétimo dia após o tratamento endoscópico. Se o ressangramento ocorresse dentro de 7 dias após a terapia endoscópica, os pacientes em ambos os grupos foram novamente solicitados a jejuar por 48 horas e, em seguida, colocar uma dieta líquida por 1 dia, seguida de uma dieta pastosa por 4 dias.

A falha do tratamento foi definida como falha no controle dos episódios hemorrágicos agudos ou ressangramento muito precoce ou morte em 5 dias. A falha no controle do sangramento varicoso agudo foi definida como a ocorrência de qualquer um dos seguintes eventos dentro de 48 horas após a inscrição, com base nos critérios modificados do consenso de Baveno III:7 (1) hematêmese recente após a inscrição; (2) início súbito de redução da pressão arterial de _20 mmHg e/ou aumento da frequência cardíaca de 20 batimentos/minuto com queda de 2 g na hemoglobina; (3) transfusão de quatro unidades de sangue necessárias para aumentar o hematócrito acima de 27% ou a hemoglobina acima de 9 g/dL; e (4) morte. Ressangramento muito precoce foi definido como quando os critérios para falha no controle do sangramento agudo por varizes ocorreram entre 48 horas e 120 horas após a inscrição em pacientes que alcançaram o controle do sangramento agudo. O controle do sangramento agudo (hemostasia inicial) foi definido como quando os critérios de falha não ocorreram dentro de 48 horas após o recrutamento. Uma hemostasia de 5 dias foi definida como quando os critérios para falha no controle do sangramento varicoso agudo e ressangramento muito precoce não ocorreram dentro de 5 dias após a inscrição. Uma sonda nasogástrica não foi inserida rotineiramente após a endoscopia inicial.

As taxas de ressangramento associadas à EVL variaram muito entre os estudos, e taxas variando de 2% a 54% foram registradas.8,9 Além de outros motivos, é muito provável que essa discrepância esteja relacionada à variação no tempo de realimentação após o EVL. No entanto, esse fator foi raramente mencionado na metodologia desses estudos Um artigo de revisão de Xavier He´buterne 10 concluiu que Em pacientes hospitalizados por hemorragia digestiva alta aguda devido a uma úlcera com alto risco de ressangramento (Forrest I-IIb) ou com varizes sangramento recomenda-se esperar pelo menos 48 horas após a terapia endoscópica antes de iniciar a alimentação oral ou enteral. Em caso de úlcera com baixo risco de ressangramento (Forrest IIc e III) ou em pacientes com gastrite, Mallory-Weiss, esofagite ou angiodisplasia, não há necessidade de retardar a realimentação, podendo ser alimentados assim que tolerados. Compreender a causa do diagnóstico é sempre necessário para adaptar a nutrição em pacientes com hemorragia digestiva alta.