Najlepsze zarządzanie rozluźnieniem mięśni — obiektywne monitorowanie

W tym badaniu wdrożono znormalizowany protokół zarządzania NMBD (lekiem blokującym przewodnictwo nerwowo-mięśniowe), który jest obecnie stosowany przez niektórych dostawców w UWMC i HMC w celu zapobiegania resztkowemu paraliżowi u pacjentów chirurgicznych. Chociaż ten protokół mieści się w zakresie rutynowej opieki, którą anestezjolog może stosować w swojej praktyce klinicznej, nie jest on konsekwentnie stosowany w HMC i UWMC. Ten protokół jest zgodny z najlepszymi praktykami klinicznymi dotyczącymi postępowania z NMBD w populacji chirurgicznej i jest zgodny z zaleceniami komitetu P&T dotyczącymi wyboru leku odwracającego oraz zaleceniami Oddziału Anestezjologii i Medycyny Bólu dotyczącymi dawkowania neostygminy. Chociaż ten protokół jest zgodny z najlepszymi praktykami, badacze nadal systematycznie oceniają go w kontekście badań prospektywnych. Wszystkie leki będą podawane wyłącznie w ramach opieki klinicznej. To badanie nie dodaje dodatkowych leków. Badanie odbędzie się w UWMC i HMC i będzie zgodne ze standardowym protokołem badawczym dotyczącym czasu, dawkowania i monitorowania otaczających środków zwiotczających mięśnie i odwracania, z wykorzystaniem obiektywnych monitorów TOF. Jeśli pacjent wyrazi zgodę na udział w tym badaniu, nastąpi następujący protokół badania:

Przed operacją:

1. Pomiary TOF przed zabiegiem chirurgicznym: Badacz przeprowadzi rutynową serię czterech pomiarów klinicznych z obiektywnym monitorem na początku badania po klinicznej indukcji znieczulenia ogólnego, ale przed podaniem NMBD. Informacje będą rejestrowane do celów badawczych. Personel naukowy opuści salę operacyjną po uzyskaniu pomiaru wyjściowego i powróci na salę operacyjną po zakończeniu zabiegu chirurgicznego, aby być dostępnym do pomiarów współczynnika TOF w czasie, gdy planowane jest cofnięcie porażenia, jak również w przypadku pierwotnego wyniku pomiar, tj. w momencie ekstubacji.

2. Obliczenie dawki początkowej NMBD: Badacz pomoże anestezjologowi w obliczeniu zalecanej dawki rokuronium do intubacji (NMBD). Dawka zostanie obliczona zgodnie z tym protokołem badawczym w oparciu o idealną masę ciała (IBW).

   1. Dla kobiet 45,5 kg plus 2,3 kg/cal powyżej 5 stóp wzrostu
   2. Dla mężczyzn 50 kg plus 2,3 kg/cal powyżej 5 stóp wzrostu.
   3. W przypadku rutynowych intubacji zalecana dawka do intubacji to maksymalnie 0,6 mg/kg mc. rokuronium.
   4. Dawka intubacyjna zostanie zmniejszona o 15% dla kobiet.
   5. Większa dawka intubacyjna może być zastosowana według uznania lekarza anestezjologa

Podczas operacji:

1. Obliczenie dodatkowej dawki NMBD: Każda dodatkowa dawka rokuronium będzie wynosić 25% zalecanej dawki do intubacji i zostanie podana, gdy liczba TOF powróci do co najmniej 2, celem jest utrzymanie śródoperacyjnej liczby TOF na poziomie 1-2 chyba że osoba wykonująca znieczulenie uznała za konieczny głęboki paraliż, w którym to przypadku liczba TOF równa 0 zostanie utrzymana. W ciągu ostatnich 30 minut zabiegu zostanie podjęta próba uniknięcia podania rokuronium.

Po operacji:

1. Pacjenci otrzymają leki odwracające w ramach rutynowej opieki, które pomogą odwrócić działanie środka zwiotczającego mięśnie. W tym badaniu decyzja o odwróceniu stosowania leku będzie zgodna z wytycznymi instytucjonalnymi. Czas i obliczenie dawki leku odwracającego będą zgodne z protokołem badawczym w następujący sposób:
2. Czas podania neostygminy lub sugammadeksu: W oparciu o wyniki klinicznej oceny TOF przed odwróceniem, odwrócenie za pomocą neostygminy zostanie podane, jeśli obiektywny współczynnik TOF wynosi od 40% do 90%. Jeśli blokada jest głębsza niż ta, do odwrócenia zostanie użyty sugammadeks (zgodnie z wytycznymi instytucji dotyczącymi wyboru leku odwracającego).

3. Obliczanie dawki neostygminy i sugammadeksu: W tym badaniu dawka neostygminy zostanie obliczona na podstawie ICC. Dawka sugammadeksu zostanie obliczona na podstawie rzeczywistej masy ciała pacjenta.

   W przypadku wszystkich pacjentów włączonych do tego badania badacze będą stosować schemat dawkowania oparty na klinicznym monitorowaniu TOF i zgodny z zaleceniami instytucji dotyczącymi dawkowania neostygminy.

4. Czas ekstubacji: tchawicy pacjenta nie należy ekstubować, dopóki rutynowe obiektywne monitorowanie nie potwierdzi przywrócenia współczynnika TOF do 90%. Jednak w przypadku, gdy dostawca nie może uzyskać obiektywnego monitorowania, nastąpi co następuje:

   1. W przypadku osób, które rutynowo otrzymują neostygminę, zaleca się ekstubację tchawicy pacjenta nie wcześniej niż 10 minut po podaniu tego leku.
   2. W przypadku pacjentów, którzy rutynowo otrzymują sugammadeks, zaleca się, aby tchawicy pacjenta nie ekstubować wcześniej niż 3 minuty po podaniu leku.
5. Pomiary TOF po operacji (ektubacji): Współczynnik TOF zostanie zmierzony przez badacza lub dostawcę w czasie ekstubacji. Informacje będą rejestrowane do celów badawczych. Jeśli badacze nie uzyskają pomiarów badawczych w momencie ekstubacji, uzyskają pomiary TOF po przybyciu pacjenta na PACU.
6. Zbieranie danych z EMR: badacze będą zbierać informacje z dokumentacji medycznej pacjenta, w tym śródoperacyjne liczby TOF, klasę ASA, zabieg chirurgiczny, czas zabiegu chirurgicznego, czas i dawkę podanych leków oraz temperaturę pacjenta na sali operacyjnej i PACU.