Ta strona została przetłumaczona automatycznie i dokładność tłumaczenia nie jest gwarantowana. Proszę odnieść się do angielska wersja za tekst źródłowy.

Hiponatremia hipotoniczna: kryteria prawidłowej klasyfikacji jej etiologii i stanu objętości pacjenta

22 maja 2020 zaktualizowane przez: Ezio Ghigo, Azienda Ospedaliera Città della Salute e della Scienza di Torino

Hiponatremia hipotoniczna: kryteria prawidłowej klasyfikacji jej etiologii i stanu objętości pacjenta przy wejściu na SOR i podczas późniejszej ponownej oceny na oddziałach szpitalnych

Hiponatremia jest najczęstszym zaburzeniem elektrolitowym spotykanym w praktyce klinicznej. Podejście pacjenta jest jednak nadal problematyczne, przede wszystkim dlatego, że hiponatremia jest manifestacją skorelowaną z różnymi stanami patologicznymi, o złożonej etiopatogenezie.

Chociaż zaproponowano kilka algorytmów do prawidłowej oceny klasyfikacji podtypów hiponatremii i stanu objętości pacjenta, nie ma jednego parametru, który okazałby się w stanie samodzielnie osiągnąć ten wynik.

Przegląd badań

Szczegółowy opis

Hiponatremia jest najczęstszym zaburzeniem elektrolitowym spotykanym w praktyce klinicznej i często wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością, chorobowością i ryzykiem hospitalizacji. Podejście pacjenta jest jednak nadal problematyczne, przede wszystkim dlatego, że hiponatremia jest manifestacją skorelowaną z różnymi stanami patologicznymi, o złożonej etiopatogenezie.

Obecnie najczęściej stosowaną klasyfikacją hipotonicznej hiponatremii jest ta opisana w słynnej recenzji Kumara i Berla (zob. Bibliografia). Prawdopodobnie najważniejszym punktem w tej klasyfikacji jest prawidłowa ocena stanu objętości płynu zewnątrzkomórkowego (tj. hipowolemia, euwolemia, hiperwolemia).

Chociaż zaproponowano kilka algorytmów do prawidłowej oceny klasyfikacji podtypów hiponatremii i stanu objętości pacjenta, nie ma jednego parametru, który okazałby się w stanie samodzielnie osiągnąć ten wynik.

W obecnym badaniu testem referencyjnym (złotym standardem) służącym do ostatecznej oceny klasyfikacji podtypów hiponatremii i stanu objętości pacjenta była ponowna ocena wszystkich dostępnych dowodów (z wyjątkiem stężenia kopeptyny w osoczu) po wypisaniu ze szpitala, przeprowadzona przez dwóch niezależnych neuroendokrynologów ze specjalistyczną wiedzą na temat zaburzeń sodowych. W przypadku braku porozumienia eksperci przystępowali do dyskusji i porównania swoich opinii, w celu wypracowania wspólnej.

Korzystając z tego złotego standardu, głównymi celami tego prospektywnego badania obserwacyjnego były:

  1. ocena trafności diagnostycznej klinicystów w rozpoznawaniu podtypu hiponatremii podczas pierwszej oceny pacjentów na SOR, a następnie przy przyjęciu na oddziały;
  2. ocena trafności diagnostycznej najważniejszych metod proponowanych w literaturze (klinicznej, obrazowej, biochemicznej) do oceny objętości płynu pozakomórkowego.

Co więcej, w ostatnich latach wykazano, że kopeptyna jest obiecującym parametrem do oceny zaburzeń sodowych i gospodarki wodnej, ale jej rola diagnostyczna w przypadku pacjentów z hiponatremią jest nadal w dużej mierze nieznana. Dlatego też drugorzędnym celem badania była specyficzna ocena przydatności kopeptyny (której wartości – jak określono wcześniej – były ukryte przed neuroendokrynologami odpowiedzialnymi za określenie złotego standardu rozpoznań dla każdego pacjenta) do oceny klasyfikacji podtypów hiponatremii i oceny pacjentów stan głośności.

Typ studiów

Obserwacyjny

Zapisy (Rzeczywisty)

123

Kontakty i lokalizacje

Ta sekcja zawiera dane kontaktowe osób prowadzących badanie oraz informacje o tym, gdzie badanie jest przeprowadzane.

Lokalizacje studiów

    • Piemonte
      • Torino, Piemonte, Włochy, 10126
        • AOU Città della Salute e della Scienza

Kryteria uczestnictwa

Badacze szukają osób, które pasują do określonego opisu, zwanego kryteriami kwalifikacyjnymi. Niektóre przykłady tych kryteriów to ogólny stan zdrowia danej osoby lub wcześniejsze leczenie.

Kryteria kwalifikacji

Wiek uprawniający do nauki

18 lat i starsze (Dorosły, Starszy dorosły)

Akceptuje zdrowych ochotników

Nie

Płeć kwalifikująca się do nauki

Wszystko

Metoda próbkowania

Próbka bez prawdopodobieństwa

Badana populacja

Wszyscy kolejni pacjenci przyjmowani na oddział ratunkowy (SOR) naszego szpitala w ramach czasowych określonych w kryteriach włączenia z wykryciem w momencie przyjęcia na SOR hiponatremii o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego (zdefiniowanej jako stężenie sodu w surowicy < 130 mmol/l w gazometria krwi).

Opis

Kryteria przyjęcia:

  • Dostęp do izby przyjęć (SOR) naszego szpitala od poniedziałku do czwartku w godzinach 8:00-18:00 (ograniczenie czasowe niezbędne do prawidłowego wykonania wszystkich niezbędnych analiz laboratoryjnych)
  • Wykrycie w czasie dostępu SOR umiarkowanej do ciężkiej hiponatremii, zdefiniowanej jako stężenie sodu w surowicy < 130 mmol/L w gazometrii krwi (BGA)
  • Konieczność hospitalizacji

Kryteria wyłączenia:

  • Zaprogramowana hospitalizacja, która nie obejmowała dostępu przez SOR

Plan studiów

Ta sekcja zawiera szczegółowe informacje na temat planu badania, w tym sposób zaprojektowania badania i jego pomiary.

Jak projektuje się badanie?

Szczegóły projektu

  • Modele obserwacyjne: Kohorta
  • Perspektywy czasowe: Spodziewany

Co mierzy badanie?

Podstawowe miary wyniku

Miara wyniku
Opis środka
Ramy czasowe
Klasyfikacja podtypów hiponatremii hipotonicznej zgodnie z ogólną oceną przypadku klinicznego dokonaną przez lekarza w punkcie opieki
Ramy czasowe: Przy przyjęciu na SOR
Lekarza w punkcie opieki poproszono o podanie klasyfikacji podtypów hiponatremii hipotonicznej zgodnie z jego/jej ogólną oceną przypadku klinicznego (wykorzystując klasy klasyfikacji Kumara i Berla jako ramy odniesienia). Zostanie to porównane ze złotym standardem odniesienia (zgodnie z definicją w części „Opis badania”). Siła zgodności (według kappa Cohena) i dokładność zostaną zatem ocenione.
Przy przyjęciu na SOR
Klasyfikacja podtypów hiponatremii hipotonicznej zgodnie z ogólną oceną przypadku klinicznego dokonaną przez lekarza w punkcie opieki
Ramy czasowe: Przy przyjęciu na oddział szpitalny
Lekarza w punkcie opieki poproszono o podanie klasyfikacji podtypów hiponatremii hipotonicznej zgodnie z jego/jej ogólną oceną przypadku klinicznego (wykorzystując klasy klasyfikacji Kumara i Berla jako ramy odniesienia). Zostanie to porównane ze złotym standardem odniesienia (zgodnie z definicją w części „Opis badania”). Siła zgodności (według kappa Cohena) i dokładność zostaną zatem ocenione.
Przy przyjęciu na oddział szpitalny
Badanie fizykalne (PE) jako narzędzie do oceny stanu objętości płynu pozakomórkowego (ECF).
Ramy czasowe: Przy przyjęciu na SOR
Rejestrowano elementy PE istotne dla oceny stanu objętości ECF (ciśnienie krwi, częstość akcji serca, trzeszczenia/rzężenia płucne, rozdęcie żył szyjnych, obrzęki obwodowe, suchość błon śluzowych). Ogólna ocena stanu objętości ECF oparta na samej PE zostanie porównana ze złotym standardem odniesienia (zgodnie z definicją w części „Opis badania”).
Przy przyjęciu na SOR
Badanie fizykalne (PE) jako narzędzie do oceny stanu objętości płynu pozakomórkowego (ECF).
Ramy czasowe: Przy przyjęciu na oddział szpitalny
Rejestrowano elementy PE istotne dla oceny stanu objętości ECF (ciśnienie krwi, częstość akcji serca, trzeszczenia/rzężenia płucne, rozdęcie żył szyjnych, obrzęki obwodowe, suchość błon śluzowych). Ogólna ocena stanu objętości ECF oparta na samej PE zostanie porównana ze złotym standardem odniesienia (zgodnie z definicją w części „Opis badania”).
Przy przyjęciu na oddział szpitalny
Ocena ultrasonograficzna żyły głównej dolnej (IVC) jako narzędzie do oceny stanu objętości płynu pozakomórkowego (ECF)
Ramy czasowe: Przy przyjęciu na SOR
Rejestrowano średnicę IVC i podatność na zapadanie się. Ogólna ocena stanu objętości ECF oparta na samej ocenie ultrasonograficznej IVC zostanie porównana ze złotym standardem odniesienia (zgodnie z definicją w części „Opis badania”).
Przy przyjęciu na SOR
Ocena ultrasonograficzna żyły głównej dolnej (IVC) jako narzędzie do oceny stanu objętości płynu pozakomórkowego (ECF)
Ramy czasowe: Przy przyjęciu na oddział szpitalny
Rejestrowano średnicę IVC i podatność na zapadanie się. Ogólna ocena stanu objętości ECF oparta na samej ocenie ultrasonograficznej IVC zostanie porównana ze złotym standardem odniesienia (zgodnie z definicją w części „Opis badania”).
Przy przyjęciu na oddział szpitalny
Stężenie kreatyniny w surowicy jako narzędzie do oceny stanu objętości płynu pozakomórkowego (ECF).
Ramy czasowe: Przy przyjęciu na SOR
Kreatynina w surowicy (mg/dl) posłuży do oszacowania GFR (ml/min) zgodnie ze wzorem CKD-EPI. eGFR zostanie następnie porównane między trzema głównymi grupami zainteresowań (tj. pacjenci z hipowolemią, euwolemią i hiperwolemią). Jak już opisano wcześniej, grupy te będą identyfikowane za pomocą odniesienia do złotego standardu zdefiniowanego w części „Opis badania”.
Przy przyjęciu na SOR
Mocznik w surowicy jako narzędzie do oceny stanu objętości płynu pozakomórkowego (ECF).
Ramy czasowe: Przy przyjęciu na SOR
Mocznik w surowicy (mg/dl) zostanie porównany między trzema głównymi grupami zainteresowania (tj. pacjenci z hipowolemią, euwolemią i hiperwolemią). Jak już opisano wcześniej, grupy te będą identyfikowane za pomocą odniesienia do złotego standardu zdefiniowanego w części „Opis badania”.
Przy przyjęciu na SOR
Stosunek mocznika do kreatyniny w surowicy jako narzędzie do oceny stanu objętości płynu pozakomórkowego (ECF)
Ramy czasowe: Przy przyjęciu na SOR
Stosunek mocznika w surowicy do kreatyniny w surowicy zostanie porównany między trzema głównymi grupami zainteresowania (tj. pacjenci z hipowolemią, euwolemią i hiperwolemią). Jak już opisano wcześniej, grupy te będą identyfikowane za pomocą odniesienia do złotego standardu zdefiniowanego w części „Opis badania”.
Przy przyjęciu na SOR
Sód w moczu jako narzędzie do oceny stanu objętości płynu pozakomórkowego (ECF).
Ramy czasowe: Przy przyjęciu na SOR
Sód w moczu (mmol/l), oceniany na próbce punktowej, zostanie porównany między trzema głównymi grupami zainteresowania (tj. pacjenci z hipowolemią, euwolemią i hiperwolemią). Jak już opisano wcześniej, grupy te będą identyfikowane za pomocą odniesienia do złotego standardu zdefiniowanego w części „Opis badania”.
Przy przyjęciu na SOR
Stosunek osmolalności sodu do moczu jako narzędzie do oceny stanu objętości płynu pozakomórkowego (ECF)
Ramy czasowe: Przy przyjęciu na SOR
Stosunek osmolalności sodu do moczu zostanie porównany między trzema głównymi grupami zainteresowania (tj. pacjenci z hipowolemią, euwolemią i hiperwolemią). Jak już opisano wcześniej, grupy te będą identyfikowane za pomocą odniesienia do złotego standardu zdefiniowanego w części „Opis badania”.
Przy przyjęciu na SOR
Stosunek osmolalności sodu do osocza moczu jako narzędzie do oceny stanu objętości płynu pozakomórkowego (ECF)
Ramy czasowe: Przy przyjęciu na SOR
Stosunek osmolalności sodu do osocza zostanie porównany między trzema głównymi grupami zainteresowania (tj. pacjenci z hipowolemią, euwolemią i hiperwolemią). Jak już opisano wcześniej, grupy te będą identyfikowane za pomocą odniesienia do złotego standardu zdefiniowanego w części „Opis badania”.
Przy przyjęciu na SOR
Surowica NT-proBNP jako narzędzie do oceny stanu objętości płynu pozakomórkowego (ECF)
Ramy czasowe: Przy przyjęciu na SOR
Surowica NT-proBNP (pg/ml) zostanie porównana między trzema głównymi grupami zainteresowania (tj. pacjenci z hipowolemią, euwolemią i hiperwolemią). Jak już opisano wcześniej, grupy te będą identyfikowane za pomocą odniesienia do złotego standardu zdefiniowanego w części „Opis badania”.
Przy przyjęciu na SOR
Stosunek surowica NT-proBNP / sód w moczu jako narzędzie do oceny stanu objętości płynu pozakomórkowego (ECF)
Ramy czasowe: Przy przyjęciu na SOR
Stosunek surowica NT-proBNP / sód w moczu zostanie porównany między trzema głównymi grupami zainteresowania (tj. pacjenci z hipowolemią, euwolemią i hiperwolemią). Jak już opisano wcześniej, grupy te będą identyfikowane za pomocą odniesienia do złotego standardu zdefiniowanego w części „Opis badania”.
Przy przyjęciu na SOR
Stężenie kreatyniny w surowicy jako narzędzie do oceny stanu objętości płynu pozakomórkowego (ECF).
Ramy czasowe: Przy przyjęciu na oddział szpitalny
Kreatynina w surowicy (mg/dl) posłuży do oszacowania GFR (ml/min) zgodnie ze wzorem CKD-EPI. eGFR zostanie następnie porównane między trzema głównymi grupami zainteresowań (tj. pacjenci z hipowolemią, euwolemią i hiperwolemią). Jak już opisano wcześniej, grupy te będą identyfikowane za pomocą odniesienia do złotego standardu zdefiniowanego w części „Opis badania”.
Przy przyjęciu na oddział szpitalny
Mocznik w surowicy jako narzędzie do oceny stanu objętości płynu pozakomórkowego (ECF).
Ramy czasowe: Przy przyjęciu na oddział szpitalny
Mocznik w surowicy (mg/dl) zostanie porównany między trzema głównymi grupami zainteresowania (tj. pacjenci z hipowolemią, euwolemią i hiperwolemią). Jak już opisano wcześniej, grupy te będą identyfikowane za pomocą odniesienia do złotego standardu zdefiniowanego w części „Opis badania”.
Przy przyjęciu na oddział szpitalny
Stosunek mocznika do kreatyniny w surowicy jako narzędzie do oceny stanu objętości płynu pozakomórkowego (ECF)
Ramy czasowe: Przy przyjęciu na oddział szpitalny
Stosunek mocznika w surowicy do kreatyniny w surowicy zostanie porównany między trzema głównymi grupami zainteresowania (tj. pacjenci z hipowolemią, euwolemią i hiperwolemią). Jak już opisano wcześniej, grupy te będą identyfikowane za pomocą odniesienia do złotego standardu zdefiniowanego w części „Opis badania”.
Przy przyjęciu na oddział szpitalny
Sód w moczu jako narzędzie do oceny stanu objętości płynu pozakomórkowego (ECF).
Ramy czasowe: Przy przyjęciu na oddział szpitalny
Sód w moczu (mmol/l), oceniany na próbce punktowej, zostanie porównany między trzema głównymi grupami zainteresowania (tj. pacjenci z hipowolemią, euwolemią i hiperwolemią). Jak już opisano wcześniej, grupy te będą identyfikowane za pomocą odniesienia do złotego standardu zdefiniowanego w części „Opis badania”.
Przy przyjęciu na oddział szpitalny
Stosunek osmolalności sodu do moczu jako narzędzie do oceny stanu objętości płynu pozakomórkowego (ECF)
Ramy czasowe: Przy przyjęciu na oddział szpitalny
Stosunek osmolalności sodu do moczu zostanie porównany między trzema głównymi grupami zainteresowania (tj. pacjenci z hipowolemią, euwolemią i hiperwolemią). Jak już opisano wcześniej, grupy te będą identyfikowane za pomocą odniesienia do złotego standardu zdefiniowanego w części „Opis badania”.
Przy przyjęciu na oddział szpitalny
Stosunek osmolalności sodu do osocza moczu jako narzędzie do oceny stanu objętości płynu pozakomórkowego (ECF)
Ramy czasowe: Przy przyjęciu na oddział szpitalny
Stosunek osmolalności sodu do osocza zostanie porównany między trzema głównymi grupami zainteresowania (tj. pacjenci z hipowolemią, euwolemią i hiperwolemią). Jak już opisano wcześniej, grupy te będą identyfikowane za pomocą odniesienia do złotego standardu zdefiniowanego w części „Opis badania”.
Przy przyjęciu na oddział szpitalny
Aktywność reninowa osocza (PRA) jako narzędzie do oceny stanu objętości płynu pozakomórkowego (ECF)
Ramy czasowe: Przy przyjęciu na oddział szpitalny
PRA (ng/ml/h) zostanie porównane między trzema głównymi grupami zainteresowania (tj. pacjenci z hipowolemią, euwolemią i hiperwolemią). Jak już opisano wcześniej, grupy te będą identyfikowane za pomocą odniesienia do złotego standardu zdefiniowanego w części „Opis badania”.
Przy przyjęciu na oddział szpitalny
Kwas moczowy jako narzędzie do oceny stanu objętości płynu pozakomórkowego (ECF).
Ramy czasowe: Przy przyjęciu na oddział szpitalny
Kwas moczowy (mg/dl) zostanie porównany między trzema głównymi grupami zainteresowania (tj. pacjenci z hipowolemią, euwolemią i hiperwolemią). Jak już opisano wcześniej, grupy te będą identyfikowane za pomocą odniesienia do złotego standardu zdefiniowanego w części „Opis badania”.
Przy przyjęciu na oddział szpitalny

Miary wyników drugorzędnych

Miara wyniku
Opis środka
Ramy czasowe
Kopeptyna osocza jako narzędzie do oceny stanu objętości płynu pozakomórkowego (ECF).
Ramy czasowe: Przy przyjęciu na SOR
Kopeptyna w osoczu (pmol/l) zostanie porównana między trzema głównymi grupami zainteresowania (tj. pacjenci z hipowolemią, euwolemią i hiperwolemią). Jak już opisano wcześniej, grupy te będą identyfikowane za pomocą odniesienia do złotego standardu zdefiniowanego w części „Opis badania”.
Przy przyjęciu na SOR
Stosunek kopeptyny w osoczu do sodu w moczu jako narzędzie do oceny stanu objętości płynu pozakomórkowego (ECF)
Ramy czasowe: Przy przyjęciu na SOR
Stosunek kopeptyny w osoczu do sodu w moczu zostanie porównany między trzema głównymi grupami zainteresowania (tj. pacjenci z hipowolemią, euwolemią i hiperwolemią). Jak już opisano wcześniej, grupy te będą identyfikowane za pomocą odniesienia do złotego standardu zdefiniowanego w części „Opis badania”.
Przy przyjęciu na SOR
Kopeptyna osocza jako narzędzie do oceny stanu objętości płynu pozakomórkowego (ECF).
Ramy czasowe: Przy przyjęciu na oddział szpitalny
Kopeptyna w osoczu (pmol/l) zostanie porównana między trzema głównymi grupami zainteresowania (tj. pacjenci z hipowolemią, euwolemią i hiperwolemią). Jak już opisano wcześniej, grupy te będą identyfikowane za pomocą odniesienia do złotego standardu zdefiniowanego w części „Opis badania”.
Przy przyjęciu na oddział szpitalny
Stosunek kopeptyny w osoczu do sodu w moczu jako narzędzie do oceny stanu objętości płynu pozakomórkowego (ECF)
Ramy czasowe: Przy przyjęciu na oddział szpitalny
Stosunek kopeptyny w osoczu do sodu w moczu zostanie porównany między trzema głównymi grupami zainteresowania (tj. pacjenci z hipowolemią, euwolemią i hiperwolemią). Jak już opisano wcześniej, grupy te będą identyfikowane za pomocą odniesienia do złotego standardu zdefiniowanego w części „Opis badania”.
Przy przyjęciu na oddział szpitalny

Inne miary wyników

Miara wyniku
Opis środka
Ramy czasowe
Długość hospitalizacji
Ramy czasowe: Do 6 miesięcy po przyjęciu na SOR
Długość hospitalizacji zostanie porównana w podgrupach zgodnie z klasyfikacją podtypu hiponatremii. Jak już opisano wcześniej, te podgrupy zostaną zidentyfikowane na podstawie odniesienia do złotego standardu zdefiniowanego w części „Opis badania”.
Do 6 miesięcy po przyjęciu na SOR
Ogólna śmiertelność
Ramy czasowe: Do 6 miesięcy po przyjęciu na SOR
Rejestrowane będą wszystkie zgony, które miały miejsce podczas hospitalizacji i/lub w ciągu 6 miesięcy po wypisaniu ze szpitala. Ogólna śmiertelność zostanie porównana w podgrupach (przy użyciu modelu analizy przeżycia) zgodnie z klasyfikacją podtypu hiponatremii. Jak już opisano wcześniej, te podgrupy zostaną zidentyfikowane na podstawie odniesienia do złotego standardu zdefiniowanego w części „Opis badania”.
Do 6 miesięcy po przyjęciu na SOR

Współpracownicy i badacze

Tutaj znajdziesz osoby i organizacje zaangażowane w to badanie.

Śledczy

  • Główny śledczy: Ezio Ghigo, MD, AOU Città della Salute e della Scienza, Torino

Publikacje i pomocne linki

Osoba odpowiedzialna za wprowadzenie informacji o badaniu dobrowolnie udostępnia te publikacje. Mogą one dotyczyć wszystkiego, co jest związane z badaniem.

Publikacje ogólne

Daty zapisu na studia

Daty te śledzą postęp w przesyłaniu rekordów badań i podsumowań wyników do ClinicalTrials.gov. Zapisy badań i zgłoszone wyniki są przeglądane przez National Library of Medicine (NLM), aby upewnić się, że spełniają określone standardy kontroli jakości, zanim zostaną opublikowane na publicznej stronie internetowej.

Główne daty studiów

Rozpoczęcie studiów (Rzeczywisty)

1 czerwca 2018

Zakończenie podstawowe (Rzeczywisty)

31 sierpnia 2019

Ukończenie studiów (Rzeczywisty)

28 lutego 2020

Daty rejestracji na studia

Pierwszy przesłany

20 maja 2020

Pierwszy przesłany, który spełnia kryteria kontroli jakości

22 maja 2020

Pierwszy wysłany (Rzeczywisty)

26 maja 2020

Aktualizacje rekordów badań

Ostatnia wysłana aktualizacja (Rzeczywisty)

26 maja 2020

Ostatnia przesłana aktualizacja, która spełniała kryteria kontroli jakości

22 maja 2020

Ostatnia weryfikacja

1 maja 2020

Więcej informacji

Terminy związane z tym badaniem

Plan dla danych uczestnika indywidualnego (IPD)

Planujesz udostępniać dane poszczególnych uczestników (IPD)?

Nie

Informacje o lekach i urządzeniach, dokumenty badawcze

Bada produkt leczniczy regulowany przez amerykańską FDA

Nie

Bada produkt urządzenia regulowany przez amerykańską FDA

Nie

Te informacje zostały pobrane bezpośrednio ze strony internetowej clinicaltrials.gov bez żadnych zmian. Jeśli chcesz zmienić, usunąć lub zaktualizować dane swojego badania, skontaktuj się z register@clinicaltrials.gov. Gdy tylko zmiana zostanie wprowadzona na stronie clinicaltrials.gov, zostanie ona automatycznie zaktualizowana również na naszej stronie internetowej .

3
Subskrybuj