Percepção de Verticalidade Após AVC

O controle postural emerge da interação entre a tarefa, o ambiente e o indivíduo. Dentro do indivíduo, uma interação eficiente entre os sistemas motor, sensorial e neural é necessária para manter o controle postural.(1) Um dos processos neurais é a integração de informações aferentes, como entrada visual, vestibular e somatossensorial para construir um quadro de referência centrado no corpo no ambiente gravitacional.(2) Este referencial deve estar alinhado verticalmente com o vetor gravitacional para garantir a extensão axial do corpo mantendo o centro de gravidade dentro da base de sustentação.

Cada uma das modalidades sensoriais tem uma contribuição de carga relativa na estimativa da verticalidade dependendo da tarefa e do ambiente.(3) Em indivíduos saudáveis, quando certas modalidades estão ausentes ou a informação parece tendenciosa, por ex. andando na escuridão total, mais peso é dado a outras fontes de entrada sensorial.(1) Essa reponderação da informação sensorial é, portanto, fundamental nas respostas posturais em humanos.

No entanto, a reponderação sensorial nem sempre é adequada quando certas modalidades são tendenciosas. Na percepção da verticalidade, quando a inclinação do rolamento da cabeça é inferior a 60°-70°, foi relatado um desvio contralateral da vertical subjetiva.(4) Isso é chamado de efeito E e foi observado tanto no teste Subjetivo Visual Vertical (SVV) quanto no teste Subjetivo Postural Vertical (SPV).(5, 6) Além disso, estudos mostraram que também a perda somatossensorial tem um impacto negativo na percepção da verticalidade em pacientes após AVC.(7) Em nossa opinião, quando menos fontes de entrada aferentes estiverem presentes, a estimativa adequada da vertical da terra será mais difícil. Visto que estudos mostram que a percepção da verticalidade está altamente relacionada ao controle postural(8,9), isso é de grande importância. Em condições neurológicas, como AVC, as fontes de entrada sensorial são frequentemente afetadas, levando a menos opções nas estratégias de reponderação sensorial.(10) Neste estudo, os pesquisadores explorarão a percepção da verticalidade e as estratégias de reponderação sensorial em indivíduos com AVC. A princípio, os pesquisadores investigarão se o efeito E também ocorre em nossa amostra de indivíduos com AVC. Em segundo lugar, eles investigarão o efeito da perda somatossensorial na extensão do efeito E. Pode-se supor que, quando os pacientes não têm perda sensorial, mais entradas aferentes secundárias estão disponíveis para melhorar a estimativa da vertical e, portanto, menos enganosas pela inclinação da cabeça sobre o corpo.

Pacientes e métodos Desenho do estudo Um estudo de coorte foi desenhado para investigar se o efeito E ocorre em pessoas após AVC. Além disso, o efeito da perda somatossensorial na extensão do efeito E será investigado para fornecer mais informações sobre as estratégias de reponderação sensorial. A aprovação ética foi dada pelo comitê ético com número de registro B300201630358 de acordo com a Declaração de Helsinki 1975, revisada em Hong Kong 1989. Pacientes Os pacientes foram recrutados da população de AVC do hospital de reabilitação Revarte, Antuérpia, Bélgica. Todos os pacientes com história de primeiro AVC que frequentavam um programa de reabilitação eram elegíveis para inclusão. Pacientes com idade acima de 80 anos; outras deficiências neurológicas e ortopédicas, bem como tronco cerebral, cerebelar ou lesões múltiplas foram excluídas. Apenas os AVCs de etiologia isquêmica ou hemorrágica foram incluídos. Os pacientes também foram excluídos quando apresentavam comorbidades pré-existentes que poderiam afetar a visão e a função somatossensorial. Além disso, pacientes com negligência visuoespacial e comportamento empurrador também foram excluídos, pois isso pode afetar a percepção da verticalidade. Este foi examinado por um neuropsicólogo e pelo uso da Escala de Empurrões Contraversivos (SCP)(11). Além disso, os pacientes deveriam realizar a avaliação em até três meses após o AVC. Antes da inclusão, os participantes foram questionados se eles entenderam as instruções dos testes e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.

Medidas de resultado Avaliação Rivermead para desempenho somatossensorial A Avaliação Rivermead para desempenho somatossensorial (RASP) mede diferentes modalidades somatossensoriais na face, mãos e pés e foi considerada uma avaliação confiável e padronizada. Seis testes são administrados em cada uma das dez (cinco esquerdas e cinco direitas) regiões de teste na face; mãos e pés, dois testes são aplicados apenas na face e na palma das mãos. Durante o teste, os olhos dos participantes estão fechados. Esses oito testes podem ser divididos em seis testes primários e dois testes secundários de sensação. Seis tentativas são executadas em cada uma das dez regiões de teste, para duas das tentativas de teste foram dadas tentativas simuladas. Testes simulados aumentam a confiabilidade interna do paciente. Os pacientes foram excluídos da análise estatística se tivessem mais de cinco respostas falso-positivas, sugerido por Winward et al.(12) Subjetivo Visual Vertical (SVV) O Difra Vertitest tipo D107201 (Difra, Welkenraedt, Bélgica) foi usado para avaliação do SVV. O dispositivo tem uma precisão de 0,1°. Uma barra de laser é projetada a uma distância de 2,5m em uma parede oposta e a uma altura de 1,5m. Os pacientes estão sentados em frente ao dispositivo em uma cadeira sem nenhum braço ou encosto. Pacientes sem equilíbrio sentado adequado foram avaliados enquanto estavam sentados em sua cadeira de rodas. A sala foi escurecida e cinco minutos de período de espera foram dados, permitindo que o sujeito ajustasse a escuridão. Tanto o pesquisador quanto o participante obtiveram um controle remoto para permitir a rotação da barra de laser no sentido horário (direita) ou anti-horário (esquerda). O controle remoto do pesquisador exibia um display com a quantidade de desvio em relação ao vetor gravitacional da Terra. O pesquisador tornou a barra de laser invisível e a girou em um ângulo específico em relação à vertical da Terra. A seguir, a linha era mostrada e o paciente deveria colocá-la novamente na posição vertical com a mão não hemiplégica no controle remoto. A quantidade de desvio de cada posição de rolamento inicial foi diferente para cada tentativa. Uma ordem especificada foi seguida: primeiro a linha foi colocada em 20° no sentido anti-horário, 10° no sentido horário, 5° no sentido anti-horário e 0° de acordo com a vertical da terra, seguida de 5° no sentido horário, 10° no sentido anti-horário e finalmente 20° no sentido horário. Esta série foi executada três vezes. Durante a primeira série, o paciente foi solicitado a manter a cabeça na posição ereta normal, seguida de uma série com a cabeça inclinada para a esquerda (enquanto a cabeça estava dobrada, os sujeitos precisavam manter o tronco ereto) e, finalmente, uma série com a cabeça inclinado para o lado direito. A rotação no sentido horário é mostrada positivamente e a anti-horária negativamente. Os pacientes não receberam nenhum feedback sobre seu desempenho durante a avaliação.

Vertical Postural Subjetivo (SPV) A cadeira rotativa funciona com bombas hidráulicas e tem altura de 1m. No encosto da cadeira foi montado um transferidor digital Mitutoyo pro 3600 (Bélgica). Isso permitiu a medição do desvio em relação à vertical da terra com uma precisão de 0,01°. Tanto o pesquisador quanto o paciente receberam um controle remoto para girar a cadeira no sentido horário (direita) e anti-horário (esquerda). Os movimentos eram restritos no plano frontal. Antes do início da avaliação, o paciente foi vendado, privando os sujeitos da informação visual ao reajustar a cadeira para a terra vertical. A pesquisadora rotacionou a cadeira como no procedimento de SVV (posição inicial de rolagem da cadeira). A posição da cabeça sobre o corpo é semelhante à do procedimento SVV. O sujeito teve que colocar a cadeira na posição vertical novamente, colocando a superfície de assento da cadeira na horizontal. O paciente usava a mão não hemiplégica no controle remoto. A rotação no sentido horário é mostrada positivamente e a rotação no sentido anti-horário negativamente.