Levofloxacina na prevenção de infecção em pacientes jovens com leucemia aguda recebendo quimioterapia ou submetidos a transplante de células-tronco
23 de novembro de 2020 atualizado por: Children's Oncology Group
Um estudo randomizado de levofloxacina para prevenir bacteremia em crianças sendo tratadas para leucemia aguda (AL) ou submetidas a transplante de células-tronco hematopoiéticas (HSCT)
Este estudo randomizado de fase III estuda o quão bem o levofloxacino funciona na prevenção de infecções em pacientes jovens com leucemia aguda recebendo quimioterapia ou submetidos a transplante de células-tronco.
A administração de antibióticos pode ser eficaz na prevenção ou controle de infecções precoces em pacientes que recebem quimioterapia ou são submetidos a transplante de células-tronco para leucemia aguda.
Ainda não se sabe se o levofloxacino é eficaz na prevenção da infecção.
Visão geral do estudo
Status
Concluído
Condições
- Diarréia
- Infecção fúngica
- Neutropenia
- Leucemia Mielóide Aguda Secundária
- Leucemia linfoblástica aguda recorrente na infância
- Leucemia Mielóide Aguda na Infância Recorrente
- Infecção bacteriana
- Leucemias Agudas de Linhagem Ambígua
- Complicações musculoesqueléticas
- Leucemia Mielóide Aguda Infantil Não Tratada e Outras Malignidades Mielóides
Intervenção / Tratamento
Descrição detalhada
OBJETIVOS PRIMÁRIOS:
I. Determinar se o levofloxacino administrado profilaticamente durante períodos de neutropenia a pacientes tratados com quimioterapia para leucemia aguda (AL) ou submetidos a transplante de células-tronco hematopoiéticas (HSCT) diminuirá a incidência de bacteremia.
OBJETIVOS SECUNDÁRIOS:
I. Determinar o efeito do levofloxacino profilático nos padrões de resistência de isolados bacterianos de todas as culturas de locais estéreis e a evolução da resistência antimicrobiana de isolados de zaragatoa perirretal de Enterobacteriaceae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa e Streptococcus mitis.
II. Determinar o efeito da profilaxia com levofloxacino no número total de dias de administração de antibióticos (profilático, empírico e tratamento) em crianças submetidas a terapia para AL ou TCTH.
III. Determinar se a profilaxia com levofloxacino reduz a incidência de febre com neutropenia, infecção grave e morte por infecção bacteriana.
4. Avaliar a segurança da profilaxia com levofloxacino, com atenção específica para distúrbios musculoesqueléticos, incluindo tendinopatia e ruptura de tendão.
V. Avaliar o impacto da levofloxacina profilática na incidência de diarreia associada a Clostridium difficile (CDAD) e na incidência de infecções fúngicas invasivas documentadas microbiologicamente (IFI).
ESBOÇO: Os pacientes são randomizados para 1 de 2 braços de tratamento.
ARM I: Os pacientes recebem levofloxacina por via oral (PO) ou intravenosa (IV) durante 60-90 minutos uma vez ao dia (QD) ou duas vezes ao dia (BID) começando no dia 3 durante 2 cursos consecutivos de quimioterapia ou começando no dia -2 durante o HSCT e continuando até que as contagens de sangue se recuperem.
ARM II: Os pacientes recebem o padrão estabelecido de atendimento e recebem quimioterapia ou HSCT como pacientes no Arm I.
Após a conclusão da terapia do estudo, os pacientes são acompanhados por 1 ano.
Tipo de estudo
Intervencional
Inscrição (Real)
624
Estágio
- Fase 3
Contactos e Locais
Esta seção fornece os detalhes de contato para aqueles que conduzem o estudo e informações sobre onde este estudo está sendo realizado.
Locais de estudo
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Manitoba
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Winnipeg, Manitoba, Canadá, R3E 0V9
- CancerCare Manitoba
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Newfoundland and Labrador
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Saint John's, Newfoundland and Labrador, Canadá, A1B 3V6
- Janeway Child Health Centre
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-
Ontario
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Hamilton, Ontario, Canadá, L8N 3Z5
- McMaster Children's Hospital at Hamilton Health Sciences
-
Kingston, Ontario, Canadá, K7L 5P9
- Cancer Centre of Southeastern Ontario At Kingston General Hospital
-
Toronto, Ontario, Canadá, M5G 1X8
- Hospital for Sick Children
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Quebec
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Montreal, Quebec, Canadá, H3H 1P3
- The Montreal Children's Hospital of the MUHC
-
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-
-
Arkansas
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Little Rock, Arkansas, Estados Unidos, 72202-3591
- Arkansas Children's Hospital
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California
-
Downey, California, Estados Unidos, 90242
- Southern California Permanente Medical Group
-
Duarte, California, Estados Unidos, 91010
- City of Hope Medical Center
-
Loma Linda, California, Estados Unidos, 92354
- Loma Linda University Medical Center
-
Long Beach, California, Estados Unidos, 90806
- Miller Children's Hospital
-
Los Angeles, California, Estados Unidos, 90048
- Cedars-Sinai Medical Center
-
Los Angeles, California, Estados Unidos, 90027
- Children's Hospital Los Angeles
-
San Diego, California, Estados Unidos, 92123
- Rady Children's Hospital - San Diego
-
San Francisco, California, Estados Unidos, 94143
- University of California San Francisco Medical Center-Parnassus
-
-
Connecticut
-
Hartford, Connecticut, Estados Unidos, 06106
- Connecticut Children's Medical Center
-
-
Delaware
-
Wilmington, Delaware, Estados Unidos, 19803
- Alfred I duPont Hospital for Children
-
-
District of Columbia
-
Washington, District of Columbia, Estados Unidos, 20010
- Children's National Medical Center
-
Washington, District of Columbia, Estados Unidos, 20057
- Lombardi Comprehensive Cancer Center at Georgetown University
-
-
Florida
-
Fort Myers, Florida, Estados Unidos, 33908
- Golisano Children's Hospital of Southwest Florida
-
Jacksonville, Florida, Estados Unidos, 32207-8426
- Nemours Children's Clinic - Jacksonville
-
Orlando, Florida, Estados Unidos, 32827
- Nemours Children's Hospital
-
Pensacola, Florida, Estados Unidos, 32504
- Nemours Children's Clinic - Pensacola
-
Saint Petersburg, Florida, Estados Unidos, 33701
- All Children's Hospital
-
West Palm Beach, Florida, Estados Unidos, 33407
- Saint Mary's Hospital
-
-
Georgia
-
Atlanta, Georgia, Estados Unidos, 30322
- Children's Healthcare of Atlanta - Egleston
-
Augusta, Georgia, Estados Unidos, 30912
- Georgia Regents University
-
-
Illinois
-
Chicago, Illinois, Estados Unidos, 60612
- University of Illinois
-
Oak Lawn, Illinois, Estados Unidos, 60453
- Advocate Children's Hospital-Oak Lawn
-
-
Indiana
-
Indianapolis, Indiana, Estados Unidos, 46202
- Riley Hospital for Children
-
Indianapolis, Indiana, Estados Unidos, 46260
- Saint Vincent Hospital and Health Services
-
-
Iowa
-
Des Moines, Iowa, Estados Unidos, 50309
- Blank Children's Hospital
-
-
Kentucky
-
Lexington, Kentucky, Estados Unidos, 40536
- University of Kentucky
-
Louisville, Kentucky, Estados Unidos, 40202
- Kosair Children's Hospital
-
-
Louisiana
-
New Orleans, Louisiana, Estados Unidos, 70112
- Tulane University Health Sciences Center
-
New Orleans, Louisiana, Estados Unidos, 70121
- Ochsner Medical Center
-
New Orleans, Louisiana, Estados Unidos, 70118
- Children's Hospital-Main Campus
-
-
Maryland
-
Baltimore, Maryland, Estados Unidos, 21215
- Sinai Hospital of Baltimore
-
-
Massachusetts
-
Boston, Massachusetts, Estados Unidos, 02115
- Dana-Farber Cancer Institute
-
Boston, Massachusetts, Estados Unidos, 02111
- Floating Hospital For Children at Tufts Medical Center
-
-
Michigan
-
Ann Arbor, Michigan, Estados Unidos, 48109
- C S Mott Children's Hospital
-
Grand Rapids, Michigan, Estados Unidos, 49503
- Helen DeVos Children's Hospital at Spectrum Health
-
Lansing, Michigan, Estados Unidos, 48910
- Michigan State University - Breslin Cancer Center
-
-
Minnesota
-
Minneapolis, Minnesota, Estados Unidos, 55404
- Children's Hospitals and Clinics of Minnesota - Minneapolis
-
-
Mississippi
-
Jackson, Mississippi, Estados Unidos, 39216
- University of Mississippi Medical Center
-
-
Missouri
-
Saint Louis, Missouri, Estados Unidos, 63141
- Saint John's Mercy Medical Center
-
-
Nebraska
-
Omaha, Nebraska, Estados Unidos, 68198
- University Of Nebraska Medical Center
-
Omaha, Nebraska, Estados Unidos, 68114
- Children's Hospital and Medical Center of Omaha
-
-
Nevada
-
Las Vegas, Nevada, Estados Unidos, 89106
- Nevada Cancer Research Foundation CCOP
-
-
New Jersey
-
Hackensack, New Jersey, Estados Unidos, 07601
- Hackensack University Medical Center
-
New Brunswick, New Jersey, Estados Unidos, 08901
- Saint Peter's University Hospital
-
New Brunswick, New Jersey, Estados Unidos, 08903
- UMDNJ - Robert Wood Johnson University Hospital
-
-
New Mexico
-
Albuquerque, New Mexico, Estados Unidos, 87106
- University of New Mexico Cancer Center
-
-
New York
-
Bronx, New York, Estados Unidos, 10467-2490
- Montefiore Medical Center
-
Buffalo, New York, Estados Unidos, 14263
- Roswell Park Cancer Institute
-
New York, New York, Estados Unidos, 10032
- Columbia University Medical Center
-
New York, New York, Estados Unidos, 10016
- New York University Langone Medical Center
-
Rochester, New York, Estados Unidos, 14642
- University of Rochester
-
Valhalla, New York, Estados Unidos, 10595
- Ny Cancer%
-
-
North Carolina
-
Asheville, North Carolina, Estados Unidos, 28801
- Mission Hospital-Memorial Campus
-
Winston-Salem, North Carolina, Estados Unidos, 27157
- Wake Forest University Health Sciences
-
-
Ohio
-
Akron, Ohio, Estados Unidos, 44308
- Children's Hospital Medical Center of Akron
-
Cleveland, Ohio, Estados Unidos, 44195
- Cleveland Clinic Foundation
-
Columbus, Ohio, Estados Unidos, 43205
- Nationwide Children's Hospital
-
Dayton, Ohio, Estados Unidos, 45404
- The Children's Medical Center of Dayton
-
Toledo, Ohio, Estados Unidos, 43606
- The Toledo Hospital/Toledo Children's Hospital
-
-
Oklahoma
-
Oklahoma City, Oklahoma, Estados Unidos, 73104
- University of Oklahoma Health Sciences Center
-
-
Pennsylvania
-
Bethlehem, Pennsylvania, Estados Unidos, 18017
- Lehigh Valley Hospital - Muhlenberg
-
Danville, Pennsylvania, Estados Unidos, 17822-2001
- Geisinger Medical Center
-
Philadelphia, Pennsylvania, Estados Unidos, 19104
- Children's Hospital of Philadelphia
-
Pittsburgh, Pennsylvania, Estados Unidos, 15224
- Children's Hospital of Pittsburgh of UPMC
-
-
South Carolina
-
Columbia, South Carolina, Estados Unidos, 29203
- Palmetto Health Richland
-
-
South Dakota
-
Sioux Falls, South Dakota, Estados Unidos, 57117-5134
- Sanford USD Medical Center - Sioux Falls
-
-
Texas
-
Corpus Christi, Texas, Estados Unidos, 78411
- Driscoll Children's Hospital
-
Dallas, Texas, Estados Unidos, 75390
- University of Texas Southwestern Medical Center
-
Fort Sam Houston, Texas, Estados Unidos, 78234
- Brooke Army Medical Center
-
Fort Worth, Texas, Estados Unidos, 76104
- Cook Children's Medical Center
-
Houston, Texas, Estados Unidos, 77030
- Baylor College of Medicine
-
San Antonio, Texas, Estados Unidos, 78229
- Methodist Children's Hospital of South Texas
-
San Antonio, Texas, Estados Unidos, 78229-3900
- University of Texas Health Science Center at San Antonio
-
-
Virginia
-
Norfolk, Virginia, Estados Unidos, 23507
- Childrens Hospital-King's Daughters
-
-
Washington
-
Spokane, Washington, Estados Unidos, 99204
- Providence Sacred Heart Medical Center and Children's Hospital
-
Tacoma, Washington, Estados Unidos, 98431
- Madigan Army Medical Center
-
-
Wisconsin
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Marshfield, Wisconsin, Estados Unidos, 54449
- Marshfield Clinic
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-
Critérios de participação
Os pesquisadores procuram pessoas que se encaixem em uma determinada descrição, chamada de critérios de elegibilidade. Alguns exemplos desses critérios são a condição geral de saúde de uma pessoa ou tratamentos anteriores.
Critérios de elegibilidade
Idades elegíveis para estudo
10 meses a 19 anos (Filho, Adulto)
Aceita Voluntários Saudáveis
Não
Gêneros Elegíveis para o Estudo
Tudo
Descrição
Critério de inclusão:
O paciente deve se encaixar em 1 das 2 categorias a seguir:
pacientes de quimioterapia
Planejado para receber pelo menos 2 ciclos consecutivos (não necessariamente os 2 primeiros ciclos) de quimioterapia intensiva para:
- Leucemia mielóide aguda (LMA) de novo, recidivante ou secundária, ou leucemia aguda de linhagem ambígua tratada com terapia padrão de LMA
- Leucemia linfoblástica aguda recidivante (ALL)
- Para os propósitos deste estudo, "quimioterapia intensiva" é definida como regimes que são previstos pelo investigador local como causadores de neutropenia por > 7 dias; exemplos incluem, mas não estão limitados a, tratamento com "indução de 4 drogas" (antraciclina, vincristina, asparaginase e esteroide), altas doses de citarabina, antraciclina/citarabina, ifosfamida/etoposido e esquemas contendo clofarabina
Pacientes de transplante de células-tronco
- Planejado para receber pelo menos 1 TCTH autólogo ou alogênico mieloablativo
- Para os fins deste estudo, TCTH mieloablativo autólogo e alogênico são aqueles em que o regime de condicionamento é previsto pelo investigador local para causar neutropenia por > 7 dias
Depuração de creatinina ou taxa de filtração glomerular radioisótopo (TFG) > 70 mL/min/1,73 m^2 OU creatinina sérica com base na idade/sexo da seguinte forma:
- 0,5 mg/dL (6 meses a < 1 ano de idade)
- 0,6 mg/dL (1 a < 2 anos de idade)
- 0,8 mg/dL (2 a < 6 anos de idade)
- 1,0 mg/dL (6 a < 10 anos de idade)
- 1,2 mg/dL (10 a <13 anos de idade)
- 1,5 mg/dL (masculino)/1,4 mg/dL (feminino) (13 a < 16 anos de idade)
- 1,7 mg/dL (masculino)/1,4 mg/dL (feminino) (>= 16 anos de idade)
- Os pacientes devem ter um status de desempenho correspondente às pontuações do Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 0, 1 ou 2; use Karnofsky para pacientes > 16 anos de idade e Lansky para pacientes = < 16 anos de idade
- Todos os pacientes e/ou seus pais ou responsáveis legais devem assinar um consentimento informado por escrito
- Todos os requisitos institucionais, Food and Drug Administration (FDA) e National Cancer Institute (NCI) para estudos em humanos devem ser atendidos
Critério de exclusão:
- Os pacientes previamente inscritos no estudo não são elegíveis; portanto, pacientes com AL que estavam em estudo durante a quimioterapia intensiva não são elegíveis para inclusão durante o TCTH
- Pacientes com alergia a quinolonas
- Pacientes com artrite crônica ativa
- Pacientes com prolongamento patológico conhecido do QT corrigido (QTc)
- Mulheres que estão grávidas ou amamentando
Pacientes sendo tratados com agentes antibacterianos, exceto qualquer um dos seguintes:
- Cotrimoxazol ou outros agentes, incluindo dapsona, atovaquona e pentamidina, administrados para profilaxia de Pneumocistite jiroveci (PCP)
- Antibióticos tópicos
- Terapia de bloqueio antibiótico de cateter venoso central
- Nota: terapia antifúngica profilática NÃO é critério de exclusão
- Os pacientes atualmente inscritos no estudo ACCL1034 não são elegíveis até que tenham concluído o período de observação de 90 dias desse estudo
Plano de estudo
Esta seção fornece detalhes do plano de estudo, incluindo como o estudo é projetado e o que o estudo está medindo.
Como o estudo é projetado?
Detalhes do projeto
- Finalidade Principal: Cuidados de suporte
- Alocação: Randomizado
- Modelo Intervencional: Atribuição Paralela
- Mascaramento: Solteiro
Armas e Intervenções
Grupo de Participantes / Braço |
Intervenção / Tratamento |
|---|---|
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Experimental: Braço I (levofloxacina)
Os pacientes recebem levofloxacina PO ou IV durante 60-90 minutos uma ou duas vezes ao dia, começando no dia 3 durante 2 ciclos consecutivos de quimioterapia ou começando no dia -2 durante o TCTH e continuando até a recuperação das contagens sanguíneas.
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Dado PO ou IV
Outros nomes:
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Sem intervenção: Braço II (padrão de atendimento)
Os pacientes recebem o padrão de atendimento estabelecido e recebem quimioterapia ou HSCT como pacientes no braço I.
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O que o estudo está medindo?
Medidas de resultados primários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
|---|---|---|
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Comparação da porcentagem de pacientes com incidência de bacteremia entre os braços de levofloxacina e sem profilaxia
Prazo: Até 60 dias após a inscrição ou recebimento do levofloxacino
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Uma incidência de bacteremia é definida como uma ocorrência de pelo menos 1 episódio de bacteremia verdadeira (revisada centralmente) entre pacientes com leucemia aguda (AL) e transplante de células-tronco hematopoiéticas (HSCT).
|
Até 60 dias após a inscrição ou recebimento do levofloxacino
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Medidas de resultados secundários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
|---|---|---|
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Comparação da porcentagem de pacientes com exposição a antibióticos entre os braços
Prazo: Até 60 dias após a inscrição ou recebimento do levofloxacino
|
A exposição a antibióticos foi considerada durante o(s) período(s) de observação da infecção definida a priori da seguinte forma: Gram positivos = vancomicina, linezolida, daptomicina ou quinupristina/dalfopristina; Aminoglicosídeos = amicacina, gentamicina ou tobramicina; Cefalosporinas de terceira ou quarta geração = cefepima, ceftazidima, ceftriaxona ou cefotaxima; Antibióticos empíricos para febre e neutropenia = imipenem, meropenem, cefepima, ceftazidima ou piperacilina/tazobactam
|
Até 60 dias após a inscrição ou recebimento do levofloxacino
|
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Comparação da porcentagem de pacientes com incidência de febre e neutropenia febril entre os braços
Prazo: Até 60 dias após a inscrição ou recebimento do levofloxacino
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Febre e neutropenia febril definida como Contagem Absoluta de Neutrófilos (ANC) < 1000/mm3 com uma única temperatura de >38,3 graus C (101 graus F) ou uma temperatura sustentada de >= 38 graus C (100,4 graus F) por mais de uma hora .
|
Até 60 dias após a inscrição ou recebimento do levofloxacino
|
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Comparação da porcentagem de pacientes com infecção grave entre os braços
Prazo: Até 60 dias após a inscrição ou recebimento do levofloxacino
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Infecção grave definida como qualquer infecção relacionada ao cateter CTCAE de grau 4 ou 5, enterocolite, infecção pulmonar, sepse, infecção do intestino delgado e outras infecções ou infestações
|
Até 60 dias após a inscrição ou recebimento do levofloxacino
|
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Comparação da porcentagem de pacientes que morreram devido a infecção bacteriana entre os braços
Prazo: Até 60 dias após a inscrição ou recebimento do levofloxacino
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Até 60 dias após a inscrição ou recebimento do levofloxacino
|
|
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Comparação da porcentagem de pacientes com incidência de eventos adversos musculoesqueléticos, incluindo tendinopatia (tendinite e ruptura de tendão) entre os braços
Prazo: Inscrição, 2 meses e 12 meses após o período de observação da infecção
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As condições musculoesqueléticas incluíram pelo menos uma ocorrência de artralgia, artrite, anormalidade da marcha ou tendinopatia.
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Inscrição, 2 meses e 12 meses após o período de observação da infecção
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Comparação da porcentagem de pacientes com incidência de CDAD entre os braços
Prazo: Até 60 dias após a inscrição ou recebimento do levofloxacino
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A Doença Associada ao Clostridium Difficile (CDAD) é definida como um resultado positivo do ensaio da toxina C. difficile e diarreia, CTCAE versão 4, grau 2 e superior.
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Até 60 dias após a inscrição ou recebimento do levofloxacino
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Colaboradores e Investigadores
É aqui que você encontrará pessoas e organizações envolvidas com este estudo.
Patrocinador
Colaboradores
Investigadores
- Investigador principal: Sarah Alexander, MD, Children's Oncology Group
Publicações e links úteis
A pessoa responsável por inserir informações sobre o estudo fornece voluntariamente essas publicações. Estes podem ser sobre qualquer coisa relacionada ao estudo.
Datas de registro do estudo
Essas datas acompanham o progresso do registro do estudo e os envios de resumo dos resultados para ClinicalTrials.gov. Os registros do estudo e os resultados relatados são revisados pela National Library of Medicine (NLM) para garantir que atendam aos padrões específicos de controle de qualidade antes de serem publicados no site público.
Datas Principais do Estudo
Início do estudo (Real)
1 de setembro de 2011
Conclusão Primária (Real)
1 de junho de 2017
Conclusão do estudo (Real)
1 de junho de 2017
Datas de inscrição no estudo
Enviado pela primeira vez
4 de junho de 2011
Enviado pela primeira vez que atendeu aos critérios de CQ
10 de junho de 2011
Primeira postagem (Estimativa)
13 de junho de 2011
Atualizações de registro de estudo
Última Atualização Postada (Real)
7 de dezembro de 2020
Última atualização enviada que atendeu aos critérios de controle de qualidade
23 de novembro de 2020
Última verificação
1 de junho de 2018
Mais Informações
Termos relacionados a este estudo
Termos MeSH relevantes adicionais
- Processos Patológicos
- Doenças do sistema imunológico
- Neoplasias por Tipo Histológico
- Neoplasias
- Distúrbios Linfoproliferativos
- Doenças Linfáticas
- Distúrbios imunoproliferativos
- Atributos da doença
- Doenças Hematológicas
- Sinais e Sintomas Digestivos
- Infecções Bacterianas e Micoses
- Agranulocitose
- Leucopenia
- Distúrbios leucocitários
- Leucemia Linfóide
- Infecções
- Doenças Transmissíveis
- Leucemia
- Leucemia Mieloide
- Leucemia Mieloide Aguda
- Recorrência
- Diarréia
- Micoses
- Neutropenia
- Leucemia-Linfoma Linfoblástico de Células Precursoras
- Doença Aguda
- Infecções bacterianas
- Mecanismos Moleculares de Ação Farmacológica
- Agentes Anti-Infecciosos
- Inibidores Enzimáticos
- Agentes Antineoplásicos
- Inibidores da Topoisomerase II
- Inibidores da Topoisomerase
- Agentes antibacterianos
- Inibidores da enzima citocromo P-450
- Inibidores do citocromo P-450 CYP1A2
- Agentes Anti-Infecciosos Urinários
- Agentes renais
- Levofloxacina
- Ofloxacina
Outros números de identificação do estudo
- ACCL0934 (Outro identificador: CTEP)
- U10CA095861 (Concessão/Contrato do NIH dos EUA)
- NCI-2011-02636 (Identificador de registro: CTRP (Clinical Trial Reporting Program))
- CDR0000695661 (Outro identificador: ClinicalTrials.gov)
- COG-ACCL0934 (Outro identificador: DCP)
Essas informações foram obtidas diretamente do site clinicaltrials.gov sem nenhuma alteração. Se você tiver alguma solicitação para alterar, remover ou atualizar os detalhes do seu estudo, entre em contato com register@clinicaltrials.gov. Assim que uma alteração for implementada em clinicaltrials.gov, ela também será atualizada automaticamente em nosso site .
Ensaios clínicos em levofloxacina
-
Oculus Innovative Sciences, Inc.ConcluídoÚlcera de Pé, DiabéticoEstados Unidos