Sibilância recorrente em lactentes: fatores de risco e prevenção com probióticos.

OBJETIVOS

EM GERAL

• Avalie se a suplementação com probióticos reduz a frequência de sibilos recorrentes em lactentes.

ESPECÍFICO

• Identificar a presença de fatores ambientais e genéticos para sibilância recorrente em lactentes, que podem servir como fatores de risco importantes para confundir o efeito dos probióticos na amostra estudada.
• Verificar o efeito dos probióticos quanto à recorrência da sibilância em lactentes.
• Avaliar os efeitos dos probióticos na resposta imune do lactente sibilante, através da dosagem de IL-10, IL-12 e Interferon-gama antes e após intervenção com o uso de probióticos.

PESQUISA DE DESENHO

Design de estudo

• Inferencial, do tipo longitudinal, randomizado, duplo-cego, paralelo, estudo controlado por placebo.

Intervenção a realizar:

• Os pacientes atendidos no Hospital Infantil da Universidade Federal de Pernambuco passarão por investigação clínica e realização de exames de base, sendo elegíveis para participar do estudo após consentimento informado dos pais ou responsáveis. Lactentes com sibilância recorrente, de seis meses a dois anos de idade, serão divididos em dois grupos - um recebendo a fórmula com probióticos (grupo tratamento) e outro fórmula com características organolépticas semelhantes, placebo (grupo controle).

Fluxograma de randomização

• Os pacientes avaliados para verificação de elegibilidade serão randomizados e seguirão o segundo guia do fluxograma CONSORT - 2011.

IMPLEMENTAÇÃO DA PESQUISA

Local e período de pesquisa

• Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco - UFPE, Brasil. Período de abril de 2014 a abril de 2015.

Pesquisa populacional

• Método de Seleção da Amostra
• Seleção da amostra de lactentes com sibilância recorrente atendidos no Hospital Infantil das Clínicas da UFPE, para serem considerados elegíveis para admissão no estudo e atenderem aos critérios de inclusão e exclusão. Os lactentes sibilantes selecionados como elegíveis para o estudo permaneceram sibilantes mesmo em uso de corticoide inalatório.

Tipo de Randomização e Mecanismo de Alocação

• Uma randomização simples dos pacientes será por sorteio dos números 1 a 60.

A randomização foi realizada por uma terceira pessoa que utilizou um programa de randomização no computador.

Será realizada a sequência de números aleatórios, recrutamento e alocação dos pacientes para a intervenção pelo investigador principal do estudo.

Tamanho da amostra

• O cálculo do tamanho da amostra foi baseado em dois estudos sobre probióticos e asma, considerando que um nível inferior a 5%, um estudo de poder de 80% e um erro aceitável de até 20%, 60 pacientes com significância podem ser suficientes para analisar o número de avaliação do efeito desejado da sibilância em lactentes e rejeitar ou aceitar a hipótese nula.

Etapas de operacionalização

• Os lactentes foram considerados elegíveis para o estudo, terão o consentimento livre e esclarecido para participar do estudo assinado por seus pais e ou responsáveis.

Esses pacientes inicialmente atendidos, serão submetidos a um protocolo de exame médico com perguntas e respostas QE - EISL (entrevista técnica com os pais ou responsáveis) e realização de teste cutâneo imediato de sensibilidade aos principais aeroalérgenos e alérgenos alimentares (ácaros, epitélio de cães e gatos, bolores, penas, baratas, gema de ovo, clara de ovo e proteínas do leite de vaca) por meio de teste cutâneo e radiografia de tórax.

Os pacientes antes de iniciar probióticos ou placebos, farão a dosagem das citocinas IL-10, IL-12 e INF-gama, IgE e eosinófilos.

Os lactentes sibilantes estarão utilizando o corticosteróide inalatório beclometasona 50mcg - 02 jatos por dia (100mcg - dia), encontra-se este medicamento gratuitamente, marca e especificações: Clenil HFA 50mcg spray 200 doses como tratamento inicial e fundamental para sibilância nesta faixa etária, em doses consideradas mínimas.

A fórmula com probióticos contendo 10 CFU (Colony Forming Unit)/g consórcio de cepas probióticas de lactobacilos, lactococos, estreptococos, leveduras e tipo acetobacter em concentrações adequadas por grama. Será fornecido na forma liofilizada, em cada sachê contendo 1 g do probiótico, para ser utilizado em adição ao leite, suco ou iogurte na primeira refeição matinal uma vez ao dia. O placebo será fornecido da mesma forma com as mesmas características organolépticas da fórmula com probióticos.

Nesse período, o lactente apresentar crise de sibilância, os pais ou responsáveis ​​marcarão o dia das crises de sibilância e o tratamento utilizado em formulário padronizado com respostas abertas, que serão fornecidas, e entrarão em contato por telefone, com a pesquisadora. Os pais ou responsáveis ​​receberão um registro diário de controle, para avaliar a ocorrência de crises de sibilância.

Após oito semanas de uso de probióticos, os lactentes serão submetidos a nova dosagem das citocinas IL - 10 , IL - 12 e Interferon - gama, com o objetivo de avaliar a resposta imune dos probióticos em ambos os grupos.

Antes e ao final de cada período, o paciente será submetido a exame físico e os pais ou responsáveis ​​a uma entrevista, para avaliar a ocorrência de crises de sibilância.

Esses dados serão analisados ​​para avaliar se a suplementação com probióticos reduz a frequência de sibilância em lactentes.

Mecanismo de Mascaramento e Alocação

Um terceiro membro do estudo atribuirá um número aos receptores de probióticos e placebo de acordo com os números da randomização, sem o conhecimento do investigador e do paciente. Os recipientes devem ser iguais e conter substâncias com as mesmas características organolépticas. As embalagens serão fornecidas em ordem numérica, conforme atendimento e randomização prévia.

Instrumentos de Medição e Avaliações

QE- EISL: questionário escrito (International Study of Wheezing in Infants) - ver Anexo 01, que é um instrumento composto por 45 questões sobre características demográficas, sibilância e seus potenciais fatores de risco. Originalmente desenvolvido em espanhol, foi traduzido para o português (Brasil) e validado. Este protocolo será utilizado com perguntas fechadas com respostas, utilizando a técnica de entrevista, conduzida pelo pesquisador, os pais ou responsáveis.

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) - vide apêncice 02 - após a aprovação desta em ter seus filhos participando do estudo.

Ficha de controle - clínica - ver Anexo 03: será utilizada pelos pais ou responsáveis ​​para descrever a data, "chiado" e necessidade percebida de tratamento, durante o uso do probiótico ou placebo (08 semanas) e 08 semanas mais.

Prick Test: serão utilizados extratos padronizados de histamina diclorada (10mg/ml) e soro fisiológico 0,9% (FDA - Immunotech, Rio de Janeiro, Brasil). Os extratos serão gotejados na superfície volar do antebraço e em seguida realizada uma punção com lanceta estéril. Como controle positivo temos histamina e controle salino negativo. O diâmetro de cada reação será avaliado após 15 minutos e o resultado expresso como positivo se pápula ≥ 3mm controle negativo.

Contagem de eosinófilos e IgE sérica total Dosagem: será realizada em vaso de coleta de sangue periférico com laboratório profissional habilitado, na quantidade de 7,0 ml. Os valores de referência são adequados para idade e padronização do laboratório.

Radiografia de tórax: realizada no serviço de radiologia do Hospital das Clínicas - UFPE.

Dose de IL - 10 , IL - 12 e Interferon-gama: será realizada em vaso de coleta de sangue periférico com laboratório profissional habilitado na quantidade de 5,0 ml. Este sangue será levado ao Laboratório Ageu Magalhães, onde será submetido à centrifugação e realizada, pelo sobrenadante das células mononucleares do sangue periférico (PBMC), a contagem de citocinas no soro. Em seguida, é realizado o cultivo dessas células por 48 horas e posterior contagem das citocinas IL-10, IL-12 e Interferon-gama.

As células mononucleares do sangue periférico na concentração de 1 x 106 células/mL são coletadas dos pacientes do grupo tratamento e do grupo placebo e incubadas com fitohemaglutinina (PHA ; 10μg/ml) por 48 horas. A produção de IL - 10, IL - 12 e Interferon - gama no sobrenadante da cultura será analisada por meio de kits de ensaio imunoenzimático (ELISA). O limite de detecção dessas citocinas será de 5ρg/ml.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Métodos estatísticos para análise de dados

• Para análise estatística Inicialmente, uma distribuição de probabilidade (análise percentual) é executada. Posteriormente, serão aplicadas as técnicas de distribuição normal e homogeneidade de variâncias por meio de testes de ShapiroWillks e bartlett, respectivamente, para caracterizar a utilização dos testes paramétricos t de Student ou Manny Whitney para amostras independentes. Para variáveis ​​categóricas será utilizado o teste qui-quadrado para associação com correção de Yates. Os dados são expressos como média e desvio padrão (teste paramétrico) ou mediana e erro padrão (teste não paramétrico) com nível de significância de p < 0,05. 21 for Windows 2011 - para gerar as análises, será utilizado o pacote estatístico SPSS.