Um programa de sono para melhorar a qualidade do sono em pessoas com HIV

Distúrbios do sono têm sido consistentemente relatados em indivíduos HIV+ e ocorrem no início do curso da infecção. Entre os distúrbios do sono comumente encontrados no HIV, a insônia é de longe a condição mais frequente, afetando quase 75% dos indivíduos infectados pelo HIV. Em comparação com indivíduos não infectados, os pacientes HIV+ têm 17% mais chances de desenvolver insônia. Além disso, não só a insônia é mais frequente no HIV; também é mais grave em indivíduos HIV+ em comparação com indivíduos HIV-. Os mecanismos precisos subjacentes à vulnerabilidade dessa população à insônia ainda permanecem hipotéticos e podem envolver processos neurodegenerativos relacionados à infecção, transtornos de humor associados (por exemplo, depressão, ansiedade), efeitos colaterais de medicamentos antirretrovirais e fatores psicossociais. É importante ressaltar que os distúrbios do sono no HIV demonstraram afetar a gravidade da infecção. Por exemplo, foi demonstrado que os distúrbios do sono mediam a associação entre sofrimento psicológico e estado imunológico (contagens de células T-citotóxicas/supressoras). Além disso, a interrupção do sono também afeta as respostas ao tratamento, conforme ilustrado por um relatório que demonstra que os distúrbios do sono medeiam a associação entre a adesão à medicação e a gravidade dos sintomas de HIV auto-relatados. Por fim, a insônia no HIV parece estar intimamente associada à presença de distúrbios cognitivos. De fato, praticamente todos os indivíduos infectados pelo HIV com comprometimento cognitivo apresentam queixas de insônia, e maiores distúrbios do sono foram associados a pior desempenho cognitivo (por exemplo, funções executivas, velocidade psicomotora) nessa população. Portanto, foi demonstrado que a insônia afeta a gravidade dos sintomas, a adesão ao tratamento e a cognição em indivíduos HIV+.

Apesar desta importância demonstrada do sono para o bem-estar dos pacientes com HIV, existem poucos estudos de intervenções de tratamento do sono no HIV. Dois estudos implementaram uma intervenção educacional promovendo hábitos saudáveis ​​de sono (por exemplo, dieta saudável, consumo reduzido de cafeína, nenhum exercício antes de dormir, horários regulares de sono-vigília), consistindo em uma única sessão ou 10 sessões semanais, com pouco ou nenhum sono consistente melhora nesta população. Isso não é surpreendente, uma vez que estudos anteriores mostraram a eficácia muito limitada de intervenções focadas apenas na higiene do sono em uma população geral com insônia crônica.

Atualmente, o tratamento mais eficaz para a insônia crônica consiste em uma intervenção psicológica multimodal, denominada terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I). A TCC-I melhora o sono no mesmo grau que os medicamentos hipnóticos a curto prazo, mas, ao contrário dos hipnóticos, não apresenta efeitos colaterais e permanece eficaz a longo prazo, com melhora sustentada do sono e do funcionamento diurno até 2 anos após o término da terapia. A TCC-I provou ser eficaz em pacientes com insônia primária (ou seja, sem condição médica associada), bem como em insônia comórbida com depressão ou câncer. No entanto, a eficácia da TCC-I não foi estudada em indivíduos HIV+ com insônia.

Terapia Cognitivo-Comportamental Digital para Insônia (CBT-I): o programa Sleepio

A TCC-I é uma intervenção destinada a quebrar os padrões de pensamento e comportamento desadaptativos que servem para manter a insônia. Inclui uma variedade de técnicas, incluindo um componente comportamental (controle de estímulos, restrição do sono, relaxamento) combinado com um componente cognitivo (gerenciando preocupações relacionadas ao sono, mente acelerada e pensamentos intrusivos) e educacional (higiene do sono). A TCC-I geralmente é administrada em sessões de grupo, incluindo 5 a 8 pacientes e um terapeuta treinado. Os diferentes componentes da CBT-I são abordados em 6 a 8 sessões semanais de 60 a 90 minutos cada. Embora a TCC-I tenha se mostrado uma opção de tratamento eficaz, a natureza intensiva de pessoal da TCC-I constitui uma barreira importante para o uso clínico generalizado.

O CBT-I baseado na Web (digital) foi desenvolvido para superar essa barreira. Dois ensaios controlados randomizados (RCT) avaliaram aplicações separadas de CBT-I digital (dCBT-I). Em um primeiro estudo, um teste controlado por lista de espera de seis semanas de auto-ajuda dCBT-I foi testado por meio de uma plataforma simples baseada na web que fornece conteúdo CBT-I. A melhora da insônia foi significativamente melhor no grupo dCBT-I quando comparado ao controle da lista de espera, em 4 semanas de acompanhamento. Além disso, 48 semanas após a intervenção, também foram observadas melhorias dentro dos indivíduos na gravidade da insônia. O segundo RCT de CBT-I incluiu uma intervenção dCBT-I controlada por placebo de seis semanas, usando um aplicativo interativo rico em mídia com um fórum de discussão online para usuários. Esta plataforma, denominada Sleepio (www.sleepio.com), permitia que os usuários recebessem sessões interativas semanais com um terapeuta virtual online. Esse RCT mostrou grandes efeitos na eficiência do sono (d = 1,00) e na gravidade da insônia (usando a escala Sleep Condition Indicator (SCI), d = 0,77), em relação ao controle placebo, em 8 semanas de acompanhamento. No geral, mais de 75% dos pacientes responderam à intervenção, conforme definido pela recuperação dos níveis saudáveis ​​de eficiência do sono. Além disso, o dCBT-I também melhorou significativamente a função diurna, incluindo avaliação auto-relatada de concentração e produtividade, sugerindo assim um benefício potencial do CBT-I para funções cognitivas.

O subestudo de intervenção atual testará a intervenção Sleepio dCBT-I em pessoas com HIV. Será fornecido acesso gratuito ao programa Sleepio. O programa será ministrado totalmente online, em 6 sessões semanais, distribuídas por 6 a 12 semanas. As sessões de TCC-I serão ministradas por um terapeuta virtual animado, "O Prof". No início da terapia, os participantes preencherão um breve questionário, que será usado para sugerir exemplos de metas. Os participantes serão incentivados a preencher um diário de sono diário on-line durante todo o curso, que será usado para fornecer ajuda personalizada. De fato, todas as interações com o terapeuta virtual serão conduzidas dinamicamente por informações dos diários de sono diários preenchidos pelo usuário, para fornecer dados de linha de base, adesão, desempenho e progresso; as informações do diário do sono também serão usadas para adaptar os horários de restrição do sono em função dos horários de dormir habituais dos pacientes. Dentro de cada sessão de terapia, os dados do diário do sono serão revisados, as metas serão revisadas e novas metas serão definidas. O conteúdo do tratamento será baseado em manuais de TCC para insônia e inclui as seguintes técnicas: psicoeducação, estabelecimento de metas, higiene do sono, restrição do sono, controle de estímulos, reestruturação cognitiva, intenção paradoxal, mindfulness, imaginação positiva, relaxamento (relaxamento muscular progressivo e treinamento autógeno), colocando o dia para descansar, parando o pensamento. Os participantes serão incentivados a selecionar um horário para a sessão do Sleepio e serão avisados ​​por e-mail se não comparecerem. Além disso, os participantes receberão um lembrete por e-mail todas as manhãs para solicitar que preencham seu diário de sono e terão acesso a uma comunidade on-line moderada e a uma biblioteca on-line de informações sobre o sono durante a intervenção. Eles poderão visualizar seu 'arquivo de caso' on-line, que inclui quatro seções: uma revisão do progresso, um lembrete de estratégias para experimentar entre as sessões, um horário de sono acordado e uma lista de leitura adicional. Além do programa Sleepio, os participantes serão solicitados a preencher um pequeno conjunto de questionários avaliando humor, qualidade de vida, sintomas cognitivos e qualidade do sono por meio de um link online antes do início e do final do programa e na próxima rotina ( estudo principal) visita de acompanhamento.