Início pré-alta de ivabradina no tratamento da insuficiência cardíaca (PRIME-HF) (PRIME-HF)

• Objetivo do estudo A hipótese primária do estudo PRIME-HF é que, em comparação com os cuidados habituais, uma estratégia de tratamento de início de ivabradina antes da alta para uma hospitalização com IC aguda (primária ou secundária) estará associada a uma maior proporção de participantes em uso de ivabradina aos 180 dias. Os objetivos secundários são avaliar o impacto do início da ivabradina antes da alta em: Frequência cardíaca (alteração da frequência cardíaca desde a linha de base até 180 dias e frequência cardíaca mediana em 180 dias) e resultados centrados no paciente (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) e paciente global Avaliação (PGA)). Os objetivos terciários serão explorar o impacto do início pré-alta de ivabradina em outras avaliações de implementação baseada em evidências de ivabradina e betabloqueadores em 180 dias. As avaliações incorporarão dados com base em se o status de indicação foi mantido ou não e se uma prescrição de ivabradina foi fornecida ou não. A tolerabilidade da ivabradina e eventos adversos durante o acompanhamento do estudo será avaliada. Barreiras à aquisição de ivabradina serão exploradas.
• Antecedentes e significado A insuficiência cardíaca é um importante problema de saúde pública. Mais de 5 milhões de americanos têm IC e espera-se que a prevalência aumente à medida que a população envelhece e a sobrevivência de doenças cardíacas coronarianas, hipertensivas e valvulares melhora. Dados de ensaios clínicos randomizados estabeleceram a eficácia de várias terapias médicas e de dispositivos para pacientes com insuficiência cardíaca crônica com fração de ejeção reduzida (ICFEr), mas os resultados dos pacientes permanecem ruins, especialmente após uma hospitalização por insuficiência cardíaca. A taxa de mortalidade em 1 ano após uma hospitalização por IC é de 20-30%, e esse número permaneceu relativamente inalterado na última década. Esses dados sugerem que há uma necessidade não atendida de novas estratégias de tratamento e apóiam a avaliação de novas abordagens no cenário pós-IC aguda.

Há também uma grande variação na implementação de evidências de ensaios clínicos na prática de rotina. Dados anteriores destacam uma lacuna de vários anos entre a geração de novas evidências por meio de ensaios clínicos e a adoção dos dados na prática clínica de rotina. Essa lacuna no atendimento se traduz em muitas mortes e internações desnecessárias a cada ano para pacientes com ICFEr. Embora existam várias razões para essa lacuna de qualidade, a inércia clínica costuma ser apontada como uma grande barreira. A ivabradina foi aprovada para uso na Europa por vários anos para pacientes com ICFEr crônica sintomática (FEVE < 35%) e frequência cardíaca > 75 bpm em terapia médica dirigida por diretrizes (ou intolerância/contra-indicação ao uso de betabloqueador). A ivabradina foi recentemente aprovada para uso nos Estados Unidos. No entanto, não existem dados nos EUA sobre a adoção potencial de ivabradina em cuidados clínicos de rotina.

Como a ivabradina é um medicamento recém-aprovado, este estudo também serve como um teste de estratégia para desafiar os locais de estudo a explorar a aquisição de um medicamento que se provou eficaz para a população com insuficiência cardíaca e foi adicionado às diretrizes ACC/AHA/HFSA de 2016, no entanto, não foi adotado rapidamente na prática clínica. A ivabradina não está sendo fornecida para este estudo. Os dados estão sendo coletados para avaliar o número de indivíduos que conseguiram obter ivabradina antes e depois da alta, bem como as barreiras à aquisição.

Dados anteriores para pacientes com ICFEr sugerem que o ambiente hospitalar pode oferecer uma oportunidade única para os pacientes iniciarem terapia médica dirigida por diretrizes. No estudo Initiation Management Predischarge: Process for Assessment of Carvedilol Therapy in HF (IMPACT-HF), os pacientes com FEVE <40% hospitalizados por IC que iniciaram o carvedilol antes da alta hospitalar tinham maior probabilidade de usar um betabloqueador aos 60 dias após a randomização em comparação com aqueles que receberam cuidados habituais. Essas melhorias no atendimento foram alcançadas sem aumentar os efeitos colaterais ou o tempo de internação do índice de internação. Semelhante aos betabloqueadores e outras terapias médicas para IC, a ivabradina foi inicialmente estudada em pacientes com IC crônica. O início da ivabradina especificamente em pacientes após a estabilização da IC aguda não foi avaliado.

• Desenho e procedimentos O estudo PRIME-HF é um estudo multicêntrico, randomizado, aberto de aproximadamente 450 pacientes com FEVE reduzida de ≤35% e frequência cardíaca ≥70 bpm que estão recebendo alta do hospital após a estabilização da IC aguda e serão randomizados para uma estratégia de tratamento de início pré-alta de ivabradina ou cuidados habituais.

Todos os participantes devem ter uma consulta de acompanhamento dentro de 7 a 14 dias após a alta hospitalar. A frequência cardíaca e a pressão arterial sistólica serão avaliadas nesta visita clínica. Para participantes randomizados para o início pré-alta de ivabradina e ivabradina 5 mg BID, a frequência cardíaca pode ser usada para ajustar a dose para 2,5 mg BID ou 7,5 mg BID. Para participantes randomizados para cuidados habituais, a ivabradina pode ser iniciada a critério do provedor. Todos os participantes terão uma segunda visita de estudo de acompanhamento 6 semanas (42 +/- 14 dias) após a alta. Serão avaliados frequência cardíaca, pressão arterial sistólica e qualidade de vida (KCCQ e PGA). Para os participantes que já tomam ivabradina em qualquer um dos grupos de tratamento, a frequência cardíaca pode novamente ser usada para ajustar a dose de ivabradina. Para os participantes que ainda não estão recebendo ivabradina, ela pode ser iniciada a critério do provedor. Todos os participantes receberão um telefonema de 90 (+/-7) dias após a alta pelo local para avaliar o status do evento e a tolerabilidade da ivabradina. Todos os participantes terão uma visita final do estudo em 180 (+/- 14) dias após a alta. Serão avaliados frequência cardíaca, pressão arterial sistólica e qualidade de vida (KCCQ e PGA). O médico assistente pode iniciar ivabradina de acordo com a prática clínica habitual.