Efeitos da Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua com Treinamento Proprioceptivo em Pessoas Cegas

Aspectos Éticos O estudo será conduzido de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque, bem como as diretrizes para pesquisa envolvendo seres humanos estipuladas pelo Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde do Brasil. Os indivíduos elegíveis receberão esclarecimentos sobre os objetivos e procedimentos e aqueles que concordarem em participar assinarão um termo de consentimento livre e esclarecido.

Amostragem e recrutamento O estudo será realizado em três fases. Primeiro: determinar diferenças no controle postural e na marcha entre indivíduos com cegueira congênita e adquirida com e sem bengala-guia quando calçados e descalços. Segundo: envolverá a caracterização das diferenças nos efeitos da tDCS anódica no controle postural e na marcha quando a estimulação é administrada em diferentes áreas do cérebro: córtex motor primário; córtex somatossensorial; e córtex visual. Terceiro: envolverá um protocolo de tratamento no qual os participantes serão alocados aleatoriamente em quatro grupos: Grupo 1 - tDCS ativo + exercícios proprioceptivos dinâmicos; Grupo 2 - ETCC sham + exercícios proprioceptivos dinâmicos; Grupo 3 - ETCC ativa + exercícios proprioceptivos estáticos; e Grupo 4 - ETCC sham + exercícios proprioceptivos estáticos. A randomização será realizada com a utilização de envelopes opacos lacrados contendo um cartão estipulando em qual grupo o voluntário será alocado.

Serão recrutados indivíduos com diagnóstico de cegueira total congênita ou adquirida na comunidade e associações que oferecem assistência a pessoas com deficiência visual. A caracterização da cegueira será baseada na classificação do grau de deficiência visual proposta pela Classificação Estatística Internacional de Doenças e pela 10ª Edição da Classificação Internacional de Doenças, em que a acuidade visual <20/400 ou <20/200 no melhor olho é classificado como cegueira.

Quanto aos critérios de inclusão: anormalidades do nervo óptico, distúrbios da retina, glaucoma, doença de Stargardt, degeneração macular, retinite pigmentosa, toxoplasmose congênita, catarata congênita, amaurose de Leber congênita, descolamento de retina e astrocitoma. Os critérios de exclusão: diagnóstico médico de lesão que afetasse o equilíbrio nos últimos três anos; uso de medicamentos que afetem o sistema nervoso central, a coordenação ou o equilíbrio; sintomas atuais de vertigem ou tontura; diagnóstico médico neurológico ou sintomas sugestivos de disfunção vestibular; e cirurgias anteriores ou condição clínica dos membros inferiores ou da coluna vertebral que podem afetar o equilíbrio e a marcha. Os sujeitos serão definidos como independentes se forem capazes de se locomover sem o auxílio de outras pessoas em todos os ambientes com ou sem o uso de bastão guia.

Procedimentos de avaliação Avaliação quantitativa da marcha Os parâmetros espaço-temporais da marcha serão obtidos com detecção inercial sem fio (G-Sensor®, BTS Bioengineering SpA, Itália), previamente validado na avaliação da marcha (Bugané et al., 2012; Pau et al., 2015).

Cada sensor tem dimensões de 62mm × 36mm x 16mm, pesando 60g, e consiste em um acelerômetro de três eixos (escala máxima ± 6g), um giroscópio de 3 eixos (escala total ± 300°/s) e um magnetômetro de 3 eixos ( escala completa ± 6 Gauss). Os dados serão coletados em uma frequência de amostragem de 50Hz e serão transmitidos via Bluetooth para um computador e processados ​​por meio de um software próprio do dispositivo (BTS G-STUDIO, versão: 2.6.12.0), que fornece automaticamente os parâmetros (Galli et al 2015 ).

Para a coleta de dados, os participantes caminharão por um corredor de 15 m em velocidade autoselecionada e de forma natural. O sensor de inércia será ajustado no nível lombar inferior (entre L4-L5) com uma cinta semi-elástica. O dispositivo irá adquirir valores de aceleração (ao longo de três eixos ortogonais: ântero-posterior, médio-lateral e superior-inferior) que serão transmitidos via Bluetooth para um PC e processados ​​com um software (BTS Bioengineering G-Studio®) para extrair os seguintes parâmetros da marcha: Passo comprimento; Velocidade de marcha; Cadência; Posição e duração da fase de balanço; Duração do duplo apoio; Inclinação pélvica.

Eletromiografia de superfície (sEMG) A análise sEMG dos músculos reto femoral, tibial anterior e sóleo será realizada com o auxílio do eletromiógrafo FREEEMG® de oito canais (BTS Engineering; Itália), com amplificador de sinal bioelétrico, transmissão de dados sem fio e bipolar eletrodos com ganho total de 2000 em uma frequência de 20 a 450 Hz. A impedância e a relação do modo de rejeição comum do equipamento são >1015 Ω e 60/10 Hz 92 decibéis, respectivamente. A colocação do eletrodo seguirá as diretrizes de sEMG para avaliação não invasiva dos músculos. Todos os dados eletromiográficos (EMG) serão capturados e digitalizados em 1000 quadros/segundo usando o software BTS MYOLAB® (BTS Engineering; Itália) e serão coletados simultaneamente com a cinemática da marcha realizada pelo (G-Walk) e ambos serão gerenciados pelo sistema BTS® e software EMG Analyzer®, respectivamente.

Teste Timed Up and Go (TUG) Esse teste analisará a mobilidade funcional e o equilíbrio dinâmico, no qual o tempo (em segundos) necessário para levantar de uma cadeira padronizada sem apoio de braços, caminhar três metros, virar, retornar à cadeira e sentar novamente é gravado. Os participantes serão instruídos a realizar o teste em um ritmo seguro e auto-selecionado. O TUG será realizado com calçado e descalço com e sem bengala guia.

Estabilometria A frequência de aquisição das plataformas de força será de 50 Hz, captadas por quatro sensores piezoelétricos de 400/600 mm posicionados nas extremidades de cada plataforma de força. Os participantes serão instruídos a permanecer em pé com os braços ao lado do corpo e a cabeça na posição vertical. As medidas (45 segundos) de velocidade e deslocamento do centro de pressão nas direções anteroposterior e mediolateral serão realizadas com os pés descalços e calçados.

Procedimento de intervenção A tDCS será administrada durante as sessões de intervenção terapêutica utilizando o dispositivo tDCS (Trans Cranial Technologies, EUA), com dois eletrodos de superfície de esponja (não metálica) medindo 5 x 7 cm2 umedecidos com solução salina entre 15 e 140 milimoles. Os participantes serão alocados aleatoriamente para dois tipos de tratamento: ETCC ativo e simulado. O tDCS anódico será administrado no córtex motor primário, no córtex somatossensorial e no córtex visual. Para estimulação dos córtices motor primário e somatossensorial, o ânodo será posicionado sobre a área correspondente aos membros inferiores (Cz e Pz, respectivamente), e para estimulação do córtex visual, o ânodo será posicionado sobre Oz. Durante todas as três estimulações, o cátodo será posicionado na região supraorbital medial. Uma corrente de 2 miliamperes (mA) será usada por vinte minutos durante cada sessão de exercício proprioceptivo. Para tDCS simulada, os eletrodos serão posicionados conforme descrito, mas o estimulador será ligado apenas nos primeiros 30 segundos, dando ao participante a sensação inicial de tDCS, mas nenhuma estimulação ativa será administrada durante o restante da sessão.

Exercícios proprioceptivos A intervenção terapêutica será dividida em exercícios proprioceptivos estáticos e dinâmicos, que serão distribuídos aos grupos de forma aleatória. Os exercícios estáticos serão realizados da seguinte forma: 1) pé na ponta dos pés com os pés afastados; 2) ficar na ponta dos pés com os pés juntos; 3) apoiar-se apenas na perna direita sem apoio; 4) apoiar-se apenas na perna esquerda sem apoio; e 5) ficar em pé com o calcanhar do pé direito (ou esquerdo) tocando os dedos do pé esquerdo (ou direito) com os pés em posição tandem. Os exercícios serão realizados em superfície instável (wobble board) nos eixos anteroposterior (três séries) e látero-lateral (três séries). Cada exercício será realizado em seis séries de 30 segundos cada, com um minuto de intervalo entre as séries. Os exercícios proprioceptivos dinâmicos serão realizados da seguinte forma: 1) andar devagar e depois mais rápido em um trampolim; 2) andar para trás com um pé atrás do outro; 3) andar para a frente em uma viga; 4) subir e descer um lance de escada; e 5) sentar em uma bola suíça (65 cm) e realizar movimentos látero-laterais e anteroposteriores, circulares e quicar. As atividades 1 a 4 serão realizadas em três séries de um minuto e a atividade cinco será realizada em séries com 30 segundos de cada movimento. Durante todos os exercícios, um fisioterapeuta permanecerá ao lado do participante para evitar desequilíbrio excessivo e risco de quedas.

Estimativa do tamanho da amostra O tamanho da amostra será estimado a partir da Fase II, onde 40 participantes serão alocados aleatoriamente em quatro grupos (10 cada grupo). Em seguida, o cálculo considerará a diferença mínima entre a média dos resultados de uma análise de variância obtidos tanto da velocidade da marcha quanto do deslocamento do centro de pressão (COP) como desfecho primário. Assim, o tamanho da amostra será estimado com um alfa unidirecional de 0,05 e um poder estatístico de 85%. A amostra determinada pelo cálculo será aumentada em 20% para compensar possíveis desistências.

Análise estatística Os dados serão analisados ​​por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov. As variáveis ​​paramétricas serão expressas como média e desvio padrão. Variáveis ​​não paramétricas serão expressas como mediana e intervalo interquartílico. O tamanho do efeito será calculado com base na diferença entre as médias das avaliações pré-intervenção e pós-intervenção e será expresso com os respectivos intervalos de confiança de 95%.

A análise de variância e o teste de Kruskal-Wallis (variáveis ​​não paramétricas) serão utilizados para a análise dos efeitos obtidos nas três fases do estudo. A correção de Bonferroni para comparações múltiplas será empregada como teste post hoc. As análises das três fases serão realizadas considerando variáveis ​​espaço-temporais da marcha, Gait Variable Scores, TUG, variáveis ​​relacionadas ao deslocamento do centro de pressão (área de deslocamento, velocidade de deslocamento, oscilação anteroposterior e oscilação mediolateral) como variáveis ​​dependentes. As variáveis ​​independentes fixas na Fase I serão grupo (cegueira congênita e adquirida) e recurso auxiliar (com e sem guia). Na Fase II, as variáveis ​​independentes fixas serão grupo (tDCS sobre o córtex somatossensorial, tDCS sobre o córtex motor primário e tDCS sobre o córtex visual) e tempo de avaliação (pré-tDCS e pós-ETCC). Na Fase III, as variáveis ​​independentes fixas serão grupo (ETCC ativa e sham), tempo de avaliação (pré-intervenção, pós-intervenção e acompanhamento) e interação grupo*tempo de avaliação. Para todos os efeitos, um valor de p < 0,05 será considerado indicativo de significância estatística.