Melhorando a regulação emocional no final do tratamento do câncer de mama

1. Introdução

   No final do tratamento, as pacientes com câncer de mama são confrontadas com as consequências físicas (por exemplo, fadiga, dor, ondas de calor) e psicológicas (por exemplo, ansiedade, medo de recorrência, sintomas depressivos) de curto e longo prazo do diagnóstico e tratamento do câncer (Costanzo et al., 2007; Stanton et al., 2005). A desregulação emocional (por exemplo, ansiedade, medo de recorrência (Devine & Westlake, 1995), sintomas depressivos (Stanton, 2006)) é, com fadiga (Jacobsen & Jim, 2008) e disfunções cognitivas (Duijts et al., 2011), um das três queixas mais comuns. No entanto, poucas intervenções psicológicas focaram neste período (Jacobsen & Jim, 2008 ; Stanton et al., 2005 ; Stanton, 2006) e nenhuma intervenção abordou especificamente a regulação emocional de sobreviventes de câncer de mama (Devine & Westlake, 1995 ; Duijts et al ., 2011; Sheard & Maguire, 1999).

   Pouco se sabe sobre os componentes necessários das intervenções psicológicas destinadas a apoiar os pacientes que enfrentam esses desafios. Meta-análises (Naaman et al., 2009; Osborn, 2006; Sheard & Maguire, 1999) e uma revisão (Traeger et al., 2012) descreveram vários componentes de intervenções usadas para abordar sintomas de ansiedade e depressivos no tratamento do câncer, como como mindfulness (Lengacher et al., 2009 ; Würtzen et al., 2013), educação (Björneklett et al., 2012 ; Dolbeault et al., 2009 ; Duijts et al., 2011 ; Fors et al., 2011 ; Osborn, 2006 ; Scheier et al., 2005), terapia cognitivo-comportamental (Dolbeault et al., 2009 ; Duijts et al., 2012 ; Fors et al., 2011 ; Osborn, 2006 ; Savard et al., 2005 ; Savard et al. ., 2005), grupos de apoio (Björneklett et al., 2012 ; Fors et al., 2011 ; Montazeri et al., 2001) e treinamento de relaxamento (Björneklett et al., 2012 ; Elsesser, Van Berkel & Sartory, 1994 ; Hidderley e Holt, 2004). Estas intervenções tomadas individualmente apresentaram tamanhos de efeito moderados (Naaman et al., 2009), sugerindo a necessidade de combinar componentes.

   Durante os últimos quatro anos, nossa equipe realizou um estudo destinado a comparar os benefícios em termos de regulação emocional de uma intervenção em grupo de componente único (SGI) de 15 sessões baseada apenas no suporte com os de uma intervenção de grupo multicomponente de 15 sessões (MGI) combinando suporte com componentes cognitivo-comportamentais e hipnose. Os componentes da terapia cognitivo-comportamental (TCC) foram escolhidos porque as intervenções que usam tais componentes mostraram tamanhos de efeito maiores do que as intervenções que usam outros componentes em estudos anteriores sobre o tratamento de condições relacionadas à ansiedade (Chambless & Ollendick, 2001; Deacon & Abramowitz, 2004; Norton & Price, 2007; Osborn, 2006; Stewart & Chambless, 2009). O componente de hipnose foi escolhido porque algumas revisões sugeriram que o treinamento de auto-hipnose é uma alternativa rápida, econômica e segura à medicação para o tratamento de tais condições. Além disso, uma meta-análise mostrou que a adição de hipnose ao componente cognitivo-comportamental aumenta os tamanhos de efeito das intervenções (Kirsch, Montgomery & Sapirstein, 1995). Os resultados deste estudo mostraram a aceitabilidade de tal intervenção após o tratamento ativo (Merckaert et al., 2015). Eles também indicaram que um MGI combinando suporte com TCC e hipnose é clinicamente útil para pacientes com câncer de mama após radioterapia. Nossos resultados confirmam a necessidade de projetar intervenções específicas visando a regulação da ansiedade, medo de recorrência e sintomas depressivos. Eles também destacam a necessidade de intensificar as intervenções por meio da inclusão de outros componentes (por exemplo, regulação emocional, exposições repetitivas ao medo, tratamento de pensamentos intrusivos, reorientação da atenção).

2. Objetivos do estudo

   Os principais objetivos deste estudo são avaliar em um ensaio clínico randomizado (RCT) a eficácia de uma intervenção em grupo multicomponente de 8 sessões estendida por 4 meses na promoção da regulação emocional (em uma tarefa de regulação emocional e na vida cotidiana) e no paciente. bem-estar emocional em comparação com um grupo de controle em lista de espera. Os objetivos secundários são avaliar a satisfação dos pacientes com o programa, a prática de hipnose/relaxamento na vida cotidiana, ajuste mental e mudanças no nível de viés de atenção dos pacientes em relação à ameaça de câncer e atividade física.

3. participantes

   Pacientes que foram tratados para câncer de mama não metastático serão abordados no final do tratamento de câncer ativo (ou seja, cirurgia, quimioterapia e radioterapia) para serem rastreados quanto à desregulação emocional. Pacientes com desregulação emocional moderada a alta (uma a quatro pontuações = ou > 4 em uma escala de avaliação de sintomas de Edmonton adaptada de Likert de 11 pontos avaliando ansiedade, medo de recorrência, depressão e pensamentos intrusivos) receberão a intervenção.

4. Intervenção

4.1. Quadro teórico

Esta é uma intervenção de grupo multicomponente que integra uma componente de regulação emocional e uma componente de exposição ao medo.

4.1.1. O componente de regulação emocional baseia-se no modelo de enfrentamento adaptativo das emoções, que foi desenvolvido para fornecer uma conceituação da regulação adaptativa da emoção. Destina-se a ajudar os pacientes a identificar melhor suas respostas físicas, emocionais e comportamentais às suas emoções positivas e negativas, a fim de melhor regular ou reconhecer essas emoções. Esta componente integra uma componente de autorregulação. O componente de autorregulação conta com uma intervenção de coaching baseada em um aplicativo de telefone com o objetivo de promover mudanças na capacidade do paciente de regular suas emoções em sua vida cotidiana. Visa promover a autoconsciência do paciente sobre seus estados internos, direcionando sua atenção conscientemente para estímulos positivos e para o desenvolvimento da atividade física. A hipnose é utilizada como hetero-hipnose em cada sessão e visa aprofundar o desenvolvimento das habilidades de regulação emocional dos pacientes. Gravações dos exercícios feitos em sessão são transmitidas aos pacientes para promover o uso da técnica em casa. Ajudar os pacientes a desenvolver habilidades de auto-hipnose é importante, pois pode permitir que eles regulem melhor suas emoções na vida cotidiana.

4.1.2. O componente de exposição ao medo visa ajudar os pacientes a lidar com o medo da morte. Assim como a ansiedade é uma emoção normal, a ansiedade em relação à morte também é uma experiência normal. O nível modesto de ansiedade da morte que a maioria das pessoas experimenta na vida cotidiana pode aumentar dramaticamente quando se passa por um período de problemas de saúde, doença ou morte de alguém próximo (Kastenbaum, 2000). Esta parte da intervenção será baseada na exposição à preocupação. Esta parte da intervenção tem como alvo a preocupação relacionada ao câncer e é baseada na teoria da evitação da preocupação de Borkovec (Borkovec et al., 1998). A preocupação é uma atividade predominantemente cognitivo-verbal que inibe o processamento emocional completo. Como resultado, os significados emocionais perturbadores de eventos potencialmente perigosos e ansiosamente antecipados não podem ser totalmente testados ou alterados, tornando provável o processamento repetitivo dos estímulos temidos (Foa & Kozak, 1986). Dado que a preocupação relacionada à recorrência do câncer é tipicamente caracterizada pelo foco em um evento futuro hipotético, segue-se que a exposição a estímulos imaginários pode ser um componente crucial do tratamento do medo da recorrência. A intervenção será baseada em dois exercícios. Na primeira, os pacientes serão acompanhados através de uma exposição baseada em hipnose a um dos principais gatilhos do medo de recorrência que é a antecipação do check-up do câncer. Este exercício é projetado para ajudar os pacientes a experimentar as emoções que podem surgir neste contexto enquanto são guiados por sua resolução e regulação. O segundo exercício visa ajudá-los a superar o medo de recorrência por meio da discussão de seu pior cenário no grupo. Os cenários são então discutidos para destacar qual parte deles poderia ser modificada por ser irreal ou porque os pacientes têm mais recursos do que antecipam.

4.2. Projeto de estudo e cronograma de avaliação

Este é um estudo controlado de lista de espera, randomizado e de dois braços. Os pacientes que concordarem em participar serão divididos aleatoriamente em dois grupos: 1) grupo experimental (GE), onde seis pacientes receberão uma sessão pré-grupo individual e 8 sessões de intervenção em grupo combinando terapia cognitivo-comportamental e hipnose; e 2) o grupo controle (GC) em lista de espera, onde seis pacientes receberão a mesma intervenção 4 meses depois. Os pacientes serão avaliados em três momentos: 1) no início (T1), 2) 4 meses depois (T2), ou seja, logo após a intervenção para o grupo experimental (GE) e imediatamente antes da intervenção para o grupo controle (GC ) e 3) 4 meses depois (T3), ou seja, 4 meses depois do T2 para o grupo experimental e logo após a intervenção para o grupo controle (GC).

4.2.1. Triagem de pré-avaliação

Antes da inclusão no estudo, durante as últimas semanas de tratamento (T0), os pacientes abordados preencherão um questionário sociodemográfico, um questionário de triagem de hábitos de vida e dificuldades, uma escala adaptada de avaliação de sintomas de Edmonton (Chang, Hwang & Feuerman, 2000) (avaliando dor, fadiga, distúrbios do sono, fadiga, dificuldade de concentração, perda de memória, sensação de mal-estar, ondas de calor, depressão, ansiedade, medo de recorrência e preocupação), Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) (Zigmond & Snaith, 1983) e a subescala de gravidade do inventário de recorrência do medo do câncer (Simard & Savard, 2009). Os pacientes irão relatar informações médicas sobre sua doença, tratamento anterior e atual e prognóstico. Essa triagem permite verificar os critérios de inclusão e exclusão e comparar os pacientes que aceitam e recusam a intervenção.

4.2.2. Procedimento de avaliação

Cada procedimento de avaliação (ou seja, T1, T2, T3) inclui três partes: uma tarefa de regulação emocional, uma avaliação momentânea ecológica e uma tarefa de viés atencional. Dois meses após T1 e T2, os grupos experimental (EG) e controle (GC) serão contatados uma vez por telefone para preencher um questionário telefônico para avaliar seu uso habitual de cuidados.

4.2.2.1. Tarefa de regulação emocional

Este procedimento de avaliação foi utilizado em um projeto anterior e fornece uma imagem dinâmica da regulação emocional dos pacientes. Cada sessão de avaliação envolverá primeiro a conclusão de questionários e dois exercícios de regulação emocional: (1) 4 minutos de exposição a gatilhos de ansiedade por meio da conclusão da Escala de Ajuste Mental ao Câncer (Watson et al., 1988), seguido por 12 minutos de autoavaliação. exercício de relaxamento em que o paciente será solicitado a relaxar usando suas próprias estratégias; e (2) 4 min de exposição a gatilhos de ansiedade por meio da conclusão do Impact of Cancer Questionnaire (Zebrack et al., 2006), seguido por um exercício de hipnose guiada de 12 min em que os pacientes serão solicitados a ouvir uma gravação de áudio de um script de indução hipnótica. As subtarefas serão separadas por um período de preenchimento de questionários. A regulação emocional dos pacientes será medida fisiologicamente (medição da frequência cardíaca) e psicologicamente (ansiedade, tristeza, medo de recorrência e níveis de estado de energia).

4.2.2.2. Avaliação momentânea ecológica (EMA)

A regulação emocional dos pacientes no seu dia-a-dia será avaliada durante 9 dias através de um procedimento de avaliação momentânea ecológica (EMA). Em primeiro lugar, os pacientes serão solicitados 5 vezes ao dia a selecionar em uma lista de 20 emoções as 2 ou 3 que estavam experimentando durante os minutos antes de ver a notificação. Para cada emoção vivenciada, eles terão que relatar sua intensidade em uma escala Likert de 10 pontos variando de 1 a 10. Eles terão que relatar até que ponto se sentiram capazes de controlar essas emoções e se sentiram submersos por essas emoções. Eles relatarão se durante esses minutos estiveram pensando em algo diferente do que estavam fazendo no momento. Eles terão que responder com uma das quatro opções: não; sim, algo agradável; sim, algo neutro; ou sim, algo desagradável (Killingsworth & Gilbert, 2010). Finalmente, eles serão questionados sobre seu nível de fadiga e energia. Os avisos serão enviados aleatoriamente das 9h às 19h5, por meio do uso do software de http://www.lifedatacorp.com/. Em segundo lugar, todas as noites, durante 9 dias consecutivos, os pacientes terão que indicar na mesma lista de 20 emoções (10 emoções positivas e 10 emoções negativas), até que ponto sentiram cada uma das 20 emoções nas últimas 24 horas e seu nível de fadiga, de 0 (nada) a 4 (extremamente) (Fredrickson et al., 2003). Para garantir a confidencialidade, os participantes receberão um iPod Touch. Os dois primeiros dias de coleta de dados serão utilizados como treinamento para os participantes e apenas suas respostas nos 7 dias seguintes serão consideradas. Em terceiro lugar, os pacientes receberão uma braçadeira para registrar continuamente durante esses 9 dias, seus níveis de frequência cardíaca, níveis de atividade física (pedômetro e acelerômetro) e padrões de sono (Garmin vívoactive HR).

4.2.2.3. Tarefa de viés de atenção

Os pacientes completarão uma tarefa de computador de viés atencional avaliando a orientação atencional em relação à informação emocional. Uma função adaptativa da orientação atencional tendenciosa para informações negativas é facilitar a detecção de perigo no ambiente e ajudar o organismo a responder de forma eficaz a situações ameaçadoras (Bar-Haim et al., 2007). Quando os sintomas de ansiedade tornam-se excessivos, a orientação atencional tendenciosa em direção a informações negativas pode ter efeitos prejudiciais nos pacientes cognitivos (por exemplo, pensamentos intrusivos, má interpretação), comportamentais (por exemplo, triagem corporal, dificuldades de planejamento futuro), emocionais (por exemplo, afetos negativos, ataques de pânico ) e estado fisiológico (por exemplo, ativação fisiológica do estresse) e pode desempenhar um papel proeminente na etiologia e manutenção dos transtornos de ansiedade (Bar-Haim et al., 2007). Tarefas de computador têm sido usadas para estudar o viés atencional relacionado à ameaça na ansiedade.