Migliorare la regolazione delle emozioni alla fine del trattamento del cancro al seno

1. introduzione

   Alla fine del trattamento, i pazienti affetti da cancro al seno si confrontano con le conseguenze fisiche (ad es. affaticamento, dolore, vampate di calore) e psicologiche (ad es. ansia, paura di recidiva, sintomi depressivi) a breve e lungo termine della diagnosi e del trattamento del cancro (Costanzo et al., 2007; Stanton et al., 2005). La disregolazione emotiva (ad es. ansia, paura della ricorrenza (Devine & Westlake, 1995), sintomi depressivi (Stanton, 2006)) è, con affaticamento (Jacobsen & Jim, 2008) e disfunzioni cognitive (Duijts et al., 2011), uno dei tre disturbi più comuni. Tuttavia, pochi interventi psicologici si sono concentrati su questo periodo (Jacobsen & Jim, 2008; Stanton et al., 2005; Stanton, 2006) e nessun intervento ha specificamente affrontato la regolazione emotiva delle sopravvissute al cancro al seno (Devine & Westlake, 1995; Duijts et al ., 2011; Sheard & Maguire, 1999).

   Poco si sa sulle componenti necessarie degli interventi psicologici progettati per supportare i pazienti che affrontano queste sfide. Meta-analisi (Naaman et al., 2009; Osborn, 2006; Sheard & Maguire, 1999) e una revisione (Traeger et al., 2012) hanno descritto varie componenti degli interventi utilizzati per affrontare i sintomi di ansia e depressione nella cura del cancro, come come consapevolezza (Lengacher et al., 2009 ; Würtzen et al., 2013), educazione (Björneklett et al., 2012 ; Dolbeault et al., 2009 ; Duijts et al., 2011 ; Fors et al., 2011 ; Osborn, 2006 ; Scheier et al., 2005), terapia cognitivo-comportamentale (Dolbeault et al., 2009 ; Duijts et al., 2012 ; Fors et al., 2011 ; Osborn, 2006 ; Savard et al., 2005 ; Savard et al. ., 2005), gruppi di sostegno (Björneklett et al., 2012 ; Fors et al., 2011 ; Montazeri et al., 2001) e training di rilassamento (Björneklett et al., 2012 ; Elsesser, Van Berkel & Sartory, 1994 ; Hidderley & Holt, 2004). Questi interventi presi individualmente presentavano dimensioni dell'effetto moderate (Naaman et al., 2009), suggerendo la necessità di combinare i componenti.

   Negli ultimi quattro anni, il nostro team ha condotto uno studio progettato per confrontare i benefici in termini di regolazione emotiva di un intervento di gruppo a componente singolo (SGI) di 15 sessioni basato solo sul supporto con quelli di un intervento di gruppo a più componenti di 15 sessioni (MGI) combinando il supporto con le componenti cognitivo-comportamentali e ipnotiche. I componenti della terapia cognitivo-comportamentale (CBT) sono stati scelti perché gli interventi che utilizzano tali componenti hanno mostrato effetti di dimensioni maggiori rispetto agli interventi che utilizzano altri componenti in studi precedenti sul trattamento delle condizioni correlate all'ansia (Chambless & Ollendick, 2001; Deacon & Abramowitz, 2004; Norton & Price, 2007; Osborn, 2006; Stewart & Chambless, 2009). La componente dell'ipnosi è stata scelta perché alcune revisioni hanno suggerito che l'addestramento all'autoipnosi è un'alternativa rapida, economica e sicura ai farmaci per il trattamento di tali condizioni. Inoltre, una meta-analisi ha dimostrato che l'aggiunta dell'ipnosi alla componente cognitivo-comportamentale migliora le dimensioni degli effetti degli interventi (Kirsch, Montgomery & Sapirstein, 1995). I risultati di questo studio hanno dimostrato l'accettabilità di tale intervento dopo un trattamento attivo (Merckaert et al., 2015). Hanno anche indicato che un MGI che combina il supporto con la CBT e l'ipnosi è clinicamente utile per i pazienti con carcinoma mammario dopo la radioterapia. I nostri risultati confermano la necessità di progettare interventi specifici mirati alla regolazione dell'ansia, alla paura delle recidive e ai sintomi depressivi. Sottolineano inoltre la necessità di intensificare gli interventi includendo altri componenti (ad esempio, regolazione delle emozioni, esposizioni ripetitive alla paura, trattamento dei pensieri intrusivi, riorientamento dell'attenzione).

2. Obiettivi dello studio

   Gli obiettivi primari di questo studio sono valutare in uno studio controllato randomizzato (RCT) l'efficacia di un intervento di gruppo multicomponente di 8 sessioni esteso per 4 mesi nel promuovere la regolazione emotiva (in un compito di regolazione emotiva e nella vita di tutti i giorni) e il paziente benessere emotivo rispetto a un gruppo di controllo in lista d'attesa. Gli obiettivi secondari sono valutare la soddisfazione dei pazienti per il programma, la pratica di ipnosi/rilassamento nella vita di tutti i giorni, l'adattamento mentale e i cambiamenti nel livello di distorsione dell'attenzione dei pazienti verso la minaccia del cancro e l'attività fisica.

3. Partecipanti

   I pazienti che sono stati trattati per un carcinoma mammario non metastatico verranno avvicinati alla fine del trattamento attivo del cancro (cioè chirurgia, chemioterapia e radioterapia) per essere sottoposti a screening per la disregolazione emotiva. Ai pazienti che manifestano una disregolazione emotiva da moderata ad alta (da uno a quattro punteggi = o > 4 su una scala di valutazione dei sintomi di Edmonton adattata da Likert a 11 punti che valuta ansia, paura di recidiva, depressione e pensieri intrusivi) verrà offerto l'intervento.

4. Intervento

4.1. Framework teorico

Si tratta di un intervento di gruppo multicomponente che integra una componente di regolazione emotiva e di esposizione alla paura.

4.1.1. La componente di regolazione delle emozioni si basa sul modello di coping adattivo con le emozioni che è stato sviluppato per fornire una concettualizzazione della regolazione adattiva delle emozioni. Ha lo scopo di aiutare i pazienti a identificare meglio le loro risposte fisiche, emotive e comportamentali alle loro emozioni positive e negative al fine di poter meglio regolare o riconoscere tali emozioni. Questa componente integra una componente di autoregolamentazione. La componente di autoregolazione si basa su un intervento di coaching basato su un'app telefonica che mira a promuovere cambiamenti nella capacità dei pazienti di regolare le proprie emozioni nella vita di tutti i giorni. Ha lo scopo di promuovere l'autoconsapevolezza del paziente sui propri stati interni, orientando consapevolmente la sua attenzione verso stimoli positivi e sviluppando l'attività fisica. L'ipnosi viene utilizzata come etero-ipnosi in ogni sessione e mira ad approfondire lo sviluppo delle capacità di regolazione emotiva dei pazienti. Le registrazioni degli esercizi svolti in seduta vengono trasmesse ai pazienti al fine di promuovere l'uso della tecnica a casa. Aiutare i pazienti a sviluppare le capacità di autoipnosi è importante in quanto può consentire loro di regolare meglio le proprie emozioni nella vita di tutti i giorni.

4.1.2. La componente di esposizione alla paura mira ad aiutare i pazienti ad affrontare la loro paura della morte. Proprio come l'ansia è un'emozione normale, anche l'ansia relativa alla morte è un'esperienza normale. Il modesto livello di ansia da morte che la maggior parte delle persone sperimenta nella vita di tutti i giorni può aumentare drasticamente quando si sperimenta un periodo di problemi di salute, malattia o morte di qualcuno vicino (Kastenbaum, 2000). Questa parte dell'intervento sarà basata sull'esposizione alla preoccupazione. Questa parte dell'intervento ha come obiettivo la preoccupazione correlata al cancro e si basa sulla teoria dell'evitamento della preoccupazione di Borkovec (Borkovec et al., 1998). La preoccupazione è un'attività prevalentemente cognitivo-verbale che inibisce la piena elaborazione emotiva. Di conseguenza, i significati emotivi disturbanti di eventi potenzialmente pericolosi e anticipati con ansia non possono essere completamente testati o alterati, rendendo probabile l'elaborazione ripetitiva degli stimoli temuti (Foa & Kozak, 1986). Dato che la preoccupazione correlata alla recidiva del cancro è tipicamente caratterizzata dall'attenzione a un ipotetico evento futuro, ne consegue che l'esposizione a stimoli immaginari potrebbe essere una componente cruciale del trattamento della paura della recidiva. L'intervento si baserà su due esercizi. Nella prima, i pazienti saranno accompagnati attraverso un'esposizione basata sull'ipnosi a un importante fattore scatenante della paura della recidiva che è l'anticipazione del check-up del cancro. Questo esercizio è progettato per aiutare i pazienti a sperimentare le emozioni che possono sorgere in questo contesto mentre vengono guidati attraverso la loro risoluzione e regolazione. Il secondo esercizio mira ad aiutarli a superare la paura del ripetersi discutendo il loro scenario peggiore nel gruppo. Lo scenario viene quindi discusso al fine di evidenziare quale parte di esso potrebbe essere modificata perché irrealistica o perché i pazienti hanno più risorse di quanto previsto.

4.2. Progettazione dello studio e programma di valutazione

Questo è uno studio a due bracci, randomizzato, controllato in lista d'attesa. I pazienti che accettano di partecipare verranno assegnati in modo casuale a due gruppi: 1) il gruppo sperimentale (EG) in cui sei pazienti riceveranno una sessione individuale pre-gruppo e 8 sessioni di intervento di gruppo che combinano terapia cognitivo-comportamentale e ipnosi; e 2) il gruppo di controllo in lista d'attesa (CG) in cui sei pazienti riceveranno lo stesso intervento 4 mesi dopo. I pazienti saranno valutati in tre punti temporali: 1) al basale (T1), 2) 4 mesi dopo (T2), ovvero subito dopo l'intervento per il gruppo sperimentale (EG) e appena prima dell'intervento per il gruppo di controllo (CG ), e 3) 4 mesi dopo (T3), cioè 4 mesi dopo il T2 per il gruppo sperimentale e subito dopo l'intervento per il gruppo di controllo (CG).

4.2.1. Screening preliminare alla valutazione

Prima dell'inclusione nello studio, durante le ultime settimane di trattamento (T0), i pazienti avvicinati completeranno un questionario socio-demografico, un questionario di screening delle abitudini di vita e delle difficoltà, una scala di valutazione dei sintomi di Edmonton adattata (Chang, Hwang & Feuerman, 2000) (valutazione di dolore, affaticamento, disturbi del sonno, affaticamento, difficoltà di concentrazione, perdita di memoria, sensazione di malessere, vampate di calore, depressione, ansia, paura di recidiva e preoccupazione), la scala dell'ansia e della depressione dell'ospedale (HADS) (Zigmond & Snaith, 1983) e la sottoscala Fear of Cancer Recurrence Inventory Severity (Simard & Savard, 2009). I pazienti riporteranno informazioni mediche sulla loro malattia, sul trattamento precedente e attuale e sulla prognosi. Questo screening consente di verificare i criteri di inclusione ed esclusione e di confrontare i pazienti che accettano e rifiutano l'intervento.

4.2.2. Procedura di valutazione

Ogni procedura di valutazione (cioè, T1, T2, T3) comprende tre parti: un compito di regolazione delle emozioni, una valutazione momentanea ecologica e un compito di distorsione dell'attenzione. Due mesi dopo T1 e T2, i gruppi sperimentali (EG) e di controllo (CG) verranno contattati una volta telefonicamente per completare un questionario telefonico per valutare il loro uso abituale di cure.

4.2.2.1. Compito di regolazione delle emozioni

Questa procedura di valutazione è stata utilizzata in un progetto precedente e fornisce un quadro dinamico della regolazione emotiva dei pazienti. Ogni sessione di valutazione comporterà prima il completamento di questionari e due esercizi di regolazione delle emozioni: (1) 4 minuti di esposizione a fattori scatenanti dell'ansia attraverso il completamento della scala di adattamento mentale al cancro (Watson et al., 1988), seguita da 12 minuti di autovalutazione esercizio di rilassamento in cui ai pazienti verrà chiesto di rilassarsi utilizzando le proprie strategie; e (2) 4 minuti di esposizione a fattori scatenanti l'ansia attraverso il completamento del questionario sull'impatto del cancro (Zebrack et al., 2006), seguito da un esercizio di ipnosi guidata di 12 minuti in cui ai pazienti verrà chiesto di ascoltare una registrazione audio di un copione di induzione ipnotica. Le attività secondarie saranno separate da un periodo di completamento dei questionari. La regolazione emotiva dei pazienti sarà misurata fisiologicamente (misurazione della frequenza cardiaca) e psicologicamente (ansia, tristezza, paura di ricadute e livelli di energia).

4.2.2.2. Valutazione momentanea ecologica (EMA)

La regolazione emotiva dei pazienti nella loro vita quotidiana sarà valutata per 9 giorni attraverso una procedura di valutazione momentanea ecologica (EMA). In primo luogo, ai pazienti verrà chiesto 5 volte al giorno di selezionare su un elenco di 20 emozioni le 2 o 3 emozioni che stavano provando nei minuti precedenti alla visualizzazione della notifica. Per ogni emozione vissuta dovrà riportarne l'intensità su una scala Likert a 10 punti che va da 1 a 10. Dovranno riferire fino a che punto si sono sentiti in grado di controllare quelle emozioni e si sono sentiti sommersi da quelle emozioni. Riferiranno se durante quei minuti avevano pensato a qualcosa di diverso da quello che stavano facendo attualmente. Dovranno rispondere con una delle quattro opzioni: no; sì, qualcosa di piacevole; sì, qualcosa di neutro; o sì, qualcosa di spiacevole (Killingsworth & Gilbert, 2010). Infine, verrà chiesto loro il loro livello di fatica ed energia. I prompt verranno inviati in modo casuale dalle 9:00 alle 19:5 attraverso l'uso del software da http://www.lifedatacorp.com/. In secondo luogo, ogni sera per 9 giorni consecutivi, i pazienti dovranno indicare sulla stessa lista di 20 emozioni (10 positive e 10 negative), la misura in cui hanno provato ciascuna delle 20 emozioni nelle ultime 24 ore e il loro livello di fatica, da 0 (per niente) a 4 (estremamente) (Fredrickson et al., 2003). Per garantire la riservatezza, ai soggetti verrà fornito un iPod Touch. I primi due giorni di raccolta dei dati saranno utilizzati come formazione per i partecipanti e verranno prese in considerazione solo le loro risposte nei 7 giorni successivi. In terzo luogo, ai pazienti verrà fornito un bracciale per registrare continuamente durante quei 9 giorni, i loro livelli di frequenza cardiaca, livelli di attività fisica (contapassi e accelerometro) e schemi di sonno (Garmin vívoactive HR).

4.2.2.3. Compito di distorsione attenzionale

I pazienti completeranno un compito informatico di distorsione dell'attenzione valutando l'orientamento dell'attenzione verso le informazioni emotive. Una funzione adattativa dell'orientamento dell'attenzione parziale verso informazioni negative è quella di facilitare il rilevamento del pericolo nell'ambiente e di aiutare l'organismo a rispondere efficacemente a situazioni minacciose (Bar-Haim et al., 2007). Quando i sintomi di ansia diventano eccessivi, l'orientamento dell'attenzione prevenuto verso informazioni negative può avere effetti dannosi sui pazienti cognitivi (per es. ) e lo stato fisiologico (ad esempio, l'attivazione dello stress fisiologico) e può svolgere un ruolo di primo piano nell'eziologia e nel mantenimento dei disturbi d'ansia (Bar-Haim et al., 2007). Le attività al computer sono state utilizzate per studiare il pregiudizio dell'attenzione correlato alla minaccia nell'ansia.