Papel da Retina nos Mecanismos de Ilusões e Alucinações Visuais Observados na Doença de Parkinson Idiopática

A doença de Parkinson é um distúrbio neurodegenerativo caracterizado por tremor, rigidez e acinesia, mas os pacientes também podem apresentar vários sintomas não motores no curso de sua doença, incluindo alucinações visuais, delírios ou ilusões. As alucinações visuais são percepções falsas (nenhum estímulo externo está presente; geralmente causadas por estímulos internos), enquanto as ilusões são definidas por uma percepção errada (um estímulo externo está sempre presente). Delírios são falsas crenças. A ocorrência de alucinações na DP é de grande importância, pois demonstrou estar associada a um risco aumentado de comprometimento cognitivo e pode levar à colocação em asilos e ao aumento da mortalidade. Geralmente acredita-se que delírios/ilusões também implicam um mau prognóstico com o tempo. No entanto, dados recentes sugerem que delírios/ilusões não estão associados a um resultado tão ruim em relação às funções cognitivas e mortalidade em comparação com alucinações, sugerindo diferentes mecanismos patológicos e substratos anatômicos. Além disso, um estudo recente analisando os correlatos neuropsicológicos de alucinações menores na DP não descobriu que a disfunção executiva contribui para o início de fenômenos psicóticos menores, mas foi especificamente implicada na progressão para VH bem estruturada.

Assim, ilusões e VH menores podem ter uma patogênese diferente e um prognóstico diferente em comparação com VH complexo, no entanto, estudos explorando as alterações estruturais e funcionais associadas a alucinações na DP incluíram principalmente pacientes com VH bem estruturado e comprometimento cognitivo moderado a grave, tornando difícil para definir anormalidades precoces associadas a alucinações ou ilusões menores.

Várias hipóteses são propostas em relação ao surgimento de alucinações na DP.

• Foi sugerido pela primeira vez que as alucinações na DP poderiam ser principalmente o resultado de uma exposição crônica à terapia dopaminérgica. No entanto, a descrição de alucinação em pacientes com DP não tratados vai contra essa única explicação. Além disso, nenhuma ligação forte foi identificada entre a ocorrência de HV e a dosagem e duração do tratamento dopaminérgico. Isso sugere que o tratamento dopaminérgico não causaria HV diretamente, mas poderia ser um fator precipitante.
• Distúrbios do ciclo sono-vigília também foram relatados como fatores de risco para a ocorrência de HV na DP, e particularmente a presença de distúrbios comportamentais do sono REM (RBD). O surgimento de VH em pacientes com DP coincidindo com episódios diurnos de sono REM pode ser a ocorrência de imagens oníricas durante a vigília, no entanto, essa hipótese ainda é debatida.
• Outros fatores de risco têm sido associados à VH na DP, como a duração da doença, a gravidade dos sintomas motores e principalmente o comprometimento cognitivo. De fato, VH ocorrem principalmente em pacientes com DP com declínio cognitivo, mas também VH são preditivos de demência. De fato, o comprometimento cognitivo em pacientes com DP, e particularmente o comprometimento visuoperceptivo, levaria a um processamento prejudicado da informação visual. De fato, a ativação cortical frontal e parietal prejudicada foi relatada em pacientes com DP com HV enquanto apresentavam estímulos visuais, sugerindo uma resposta diminuída às percepções externas nas áreas corticais posteriores associada a um aumento da atividade anormal frontal levando ao surgimento de experiências visuais sensoriais. Esse deslocamento do circuito visual das regiões posteriores para anteriores associado ao comprometimento do processo de atenção pode desempenhar um papel na fisiopatologia da VH na DP. Assim, a ocorrência de Alucinações Visuais em Pacientes com DP parece ser decorrente de uma desinibição do fluxo visual "top-down" levando ao surgimento de imagens mentais internas estocadas na memória, e interpretadas como percepções visuais vindas do ambiente externo.
• No entanto, algumas evidências também apontam para um processamento "bottom-up" prejudicado que poderia levar ao surgimento de MV na DP. De fato, uma desnervação dopaminérgica e agregação de alfa-sinucleína foram demonstradas na retina de pacientes com DP, mesmo em estágios iniciais da doença. No entanto, as conseqüências funcionais de tal desnervação ainda são pouco compreendidas, mesmo que a discriminação prejudicada do contraste e a visão de cores sejam amplamente descritas na DP. Um estudo relatou uma associação entre comprometimento da retina, medido com OCT, e VH na DP.

Assim, o surgimento de VH e ilusões na DP pode ser devido a um desequilíbrio entre um fluxo visual "de baixo para cima" hipoativado (devido à hipoativação retino-estriato-occipital) e um fluxo visual "de cima para baixo" (principalmente frontal) desinibido. No entanto, em todos estes estudos, as alucinações e ilusões não foram especificamente discriminadas e investigadas, apesar de poderem estar subentendidas por diferentes mecanismos fisiopatológicos e poderem implicar diferentes prognósticos para a evolução da doença.

O investigador levanta a hipótese de que as ilusões, que representam a falha em integrar com sucesso os estímulos apresentados fisicamente, podem estar mais relacionadas ao comprometimento "de baixo para cima", ao contrário das alucinações, que ocorrem onde há percepção na ausência de qualquer estímulo e podem estar mais relacionadas a uma deficiência "de cima para baixo". Assim, pacientes com DP com ilusões (PD-I) podem apresentar maior degeneração retiniana medida pela OCT em comparação com pacientes com DP com alucinações visuais (PD-VH) e pacientes com DP sem alucinações ou ilusão (PD-nVHI), sugerindo uma privação sensorial subjacente a esses percepções visuais perturbadas da realidade. As alucinações visuais mais elaboradas exigiriam um distúrbio cognitivo mais generalizado, com aumento da disfunção cognitiva e visuoperceptiva.

OBJETIVO Neste estudo, o investigador pretende comparar pacientes com DP com alucinações visuais (PD-VH), com ilusões (PD-I), sem alucinações ou ilusões visuais (PD-nVHI) em relação à degeneração da retina em OCT e funções cognitivas (funções visuoperceptivas e atencionais ) a fim de determinar se PD-I pode mostrar maior degeneração da retina em comparação com PD-VH e menor comprometimento cognitivo.

DESENHO DO ESTUDO:

O investigador incluirá 30 PD-VH+, 30 PD-I+, 30 PD-VH-I- entre os pacientes consultados em nosso centro.

Durante a primeira visita (linha de base, visita de inclusão, 2 horas), cada indivíduo realizará um exame clínico e neurológico com: • Diagnóstico de DP de acordo com os critérios do UKPDBB.

• A presença de Alucinações ou Ilusões Visuais será caracterizada de acordo com a Escala de Alucinação Psicossensorial. As ilusões serão definidas respondendo "Sim" a pelo menos um dos "itens elementares".

Durante a segunda visita (dia 15, um dia), cada paciente terá um exame neurológico, neuropsicológico e oftalmológico com avaliação de

• a gravidade da doença (pontuação de Hoehn e Yahr, revisão patrocinada pela sociedade de distúrbios do movimento da escala unificada de avaliação da doença de Parkinson (MDS-UPDRS))
• o comprometimento cognitivo (Montreal Cognitive Assessment, Avaliação das funções visuo-perceptivas e atenção)
• a sonolência diurna excessiva e ataques de sono
• as avaliações de acuidade visual, pressão intraocular, Tomografia de Coerência Óptica (OCT), contraste e cor.

As circunstâncias de emergência e angústia causadas por alucinações/ilusões também foram avaliadas por medição da variabilidade da frequência cardíaca, registro eletrodérmico, óculos de espionagem e autoavaliação de estresse.

Finalmente, cada sujeito terá uma aquisição de Imagem por Ressonância Magnética (MRI).