Estimulação magnética transcraniana e treinamento de controle inibitório para reduzir a compulsão alimentar: mudanças cerebrais e comportamentais (BE-NEMOIC)

1. HIPÓTESES INICIAIS E HIPÓTESE OBJETIVA GERAL: Neuromodulação com estimulação theta burst intermitente (iTBS) aplicada ao córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo (DLPFC) ou ao córtex pré-frontal ventromedial (vmPFC) em combinação com treinamento de controle inibitório com paradigma alimentar Go/NoGo, estará associado a: (i) diminuição da avaliação de alimentos não saudáveis, (ii) redução do desejo por comida, (iii) melhoria do comportamento alimentar, (iv) conectividade e ativação cerebral modificada tanto em repouso quanto ligada ao desempenho de tarefas com estímulos alimentares, (v ) diminuição da frequência e intensidade da compulsão alimentar, (vi) melhora dos sintomas emocionais e da alimentação emocional (depressão, ansiedade, regulação emocional, alimentação emocional, alimentação relacionada a recompensas, alimentação não homeostática), (vii) melhora das habilidades cognitivas ( inibição motora e cognitiva, atraso na gratificação, impulsividade, memória de trabalho, flexibilidade cognitiva e tomada de decisão), (viii) alterações nos parâmetros biológicos associados às intervenções (sangue e microbiota), e (ix) vantagens em relação custo-efetividade e custo-benefício. utilidade baseada em análises de avaliação econômica.

OBJETIVO GERAL: Determinar os efeitos da neuromodulação com iTBS em DLPFC ou vmPFC em combinação com treinamento de controle inibitório para gerar alterações cerebrais, comportamentais, emocionais, cognitivas e biológicas em pessoas com compulsão alimentar periódica (BE).

1.1. Objetivos Específicos: Objetivo 1: Estudar o efeito diferencial do iTBS aplicado ao DLPFC esquerdo em comparação com vmPFC e iTBS sham (aplicado ao vértice), em combinação com treinamento de controle inibitório, para o tratamento de pessoas com compulsão alimentar (melhorias na frequência e intensidade da compulsão alimentar, desejo, comportamento alimentar, sintomas emocionais e alimentação emocional, medidas cognitivas e parâmetros biológicos).

Objetivo 2: Caracterizar os efeitos da neuromodulação com iTBS de DLPFC ou vmPFC, em combinação com treinamento de controle inibitório para modificar a conectividade e ativação cerebral tanto em repouso quanto ligada ao desempenho de tarefas com estímulos alimentares com ressonância magnética funcional (fMRI).

Objetivo 3: Determinar a relação dos parâmetros biológicos obtidos no sangue, saliva, urina e fezes, bem como genes candidatos, com variáveis ​​neuropsicológicas (depressão, ansiedade, estresse, regulação emocional, alimentação emocional, desejo, inibição motora e cognitiva, alimentação avaliação, atraso na gratificação, impulsividade, memória de trabalho, flexibilidade e tomada de decisão) e neuroimagem cerebral (ativação, volume de substância cinzenta e branca, conectividade).

Objectivo 4: Analisar a avaliação económica da relação custo-eficácia e custo-utilidade do treino combinado (neuromodulação com iTBS e treino de controlo inibitório) em pessoas com BE, e analisar o impacto orçamental do programa caso fosse implementado no público sistema de saúde.

METODOLOGIA

2.1. Projeto: ensaio clínico randomizado de grupos paralelos.

2.2. Participantes: Os participantes (N=150) serão alocados aleatoriamente em três grupos: (i) grupo 1 (estimulação ativa do DLPFC com iTBS e treinamento de controle inibitório) n=50; (ii) grupo 2 (estimulação ativa do vmPFC com iTBS e treinamento de controle inibitório) n=50; grupo 3 (grupo de controle ativo de iTBS simulado e treinamento de controle inibitório) n=50.

2.3. Intervenções: Intervenções pré-tratamento (todos os grupos). Primeiro, todos os participantes participarão de uma sessão informativa de grupo sobre o estudo. Além disso, serão fornecidos vídeos e folhetos informativos. Nesta sessão não serão dadas recomendações nutricionais e de exercícios.

Intervenção (grupos experimentais e controle ativo). Duração: 2 semanas de 5 sessões diárias de cerca de 10-20 minutos. As sessões têm duas partes:

Parte 1. Neuromodulação com iTBS (DLPFC ou vmPFC ou vértice) (3 minutos de tempo líquido) Parte 2. Treinamento de inibição com a tarefa Food Trainer (Lawrence et al., 2018) (10 minutos de tempo líquido)

2.4. Medidas de resultado: sintomas de compulsão alimentar e desejo por comida serão as principais medidas de resultado. Os resultados secundários medirão as mudanças nas medidas de neuroimagem (conectividade cerebral em repouso, paradigma alimentar ir/não ir e tarefas de tomada de decisão alimentar), mudanças no comportamento alimentar, mudanças nos sintomas emocionais e na alimentação emocional (depressão, ansiedade, estresse, regulação emocional, alimentação emocional, alimentação relacionada a recompensas, alimentação não homeostática), biomarcadores e medidas cognitivas. As variáveis ​​exploratórias incluirão informações sociodemográficas, tratamentos anteriores, motivação para mudança e variáveis ​​​​biológicas e clínicas. Além disso, a avaliação incluirá variáveis ​​de triagem e descritivas, e medidas para calcular a relação custo-eficácia, custo-utilidade e impacto orçamentário do programa de intervenção.

1. PROCEDIMENTO As avaliações serão entregues online através das plataformas LimeSurvey e Milliseconds. Os critérios de inclusão e exclusão serão verificados através dos dados coletados em questionário de variáveis ​​sociodemográficas e clínicas. Além disso, os critérios de exclusão de psicopatologia serão testados com três questionários para medir sintomas de depressão, ansiedade e estresse, bem como a gravidade dos episódios de compulsão alimentar (BDI, DASS-21 e QEWP-5), e uma breve entrevista clínica por telefone e/ou informações solicitadas por email nos casos em que existam dúvidas sobre algum dos aspectos recolhidos através dos instrumentos online.

Todos os candidatos que cumpram os critérios participarão numa reunião informativa sobre o projeto, na qual os participantes receberão informação escrita e oral e será solicitado o seu consentimento informado. Em seguida, os participantes serão distribuídos aleatoriamente em grupos antes das sessões de avaliação pré-tratamento. Uma randomização simples será realizada gerando códigos de cinco letras com Calculado.net e randomização dos códigos em três grupos diferentes usando Rafflys. Os três grupos do estudo irão completar todas as três avaliações (pré, pós e acompanhamento de 3 meses). O que diferenciará os grupos será, portanto, a área de estimulação: iTBS ativo aplicado no DLPFC esquerdo com treinamento de controle inibitório vs. iTBS ativo aplicado ao vmPFC com treinamento de controle inibitório vs. iTBS sham (aplicado no vértice) com controle inibitório treinamento. Ao final do projeto, se um tratamento for mais eficaz, os outros dois grupos receberão sessões completas de tratamento.

Sessões informativas e de avaliação serão desenvolvidas em grupos de 4 a 6 pessoas através da plataforma GoogleMeet. As sessões do iTBS serão administradas individualmente. Caso um participante falte a uma sessão, esta será remarcada para o início da semana seguinte em horário semelhante. Haverá pelo menos 10 grupos experimentais de intervenção de estimulação DLPFC combinada com treinamento de controle inibitório (50 participantes), 10 grupos experimentais de intervenção de estimulação vmPFC combinada com treinamento de controle inibitório (50 participantes) e 10 grupos de controle ativo de estimulação simulada (50 participantes ). O programa compreenderá 5 semanas incluindo duas avaliações (pré e pós-tratamento), dez sessões de intervenção (duas semanas de 5 sessões diárias) e uma sessão de informação. Além disso, um acompanhamento será realizado 3 meses após o tratamento (veja abaixo). As sessões de avaliação durarão cerca de 2 horas, enquanto as sessões de intervenção durarão aproximadamente 10 a 20 minutos. As sessões consistirão no seguinte:

1. Sessão informativa (sessão 1; semana 1): Para que os participantes compreendam os fundamentos da intervenção, os participantes serão informados sobre os objetivos, base do projeto e o procedimento da pesquisa. Os participantes também receberão consentimento informado por escrito. No final desta sessão, os participantes serão solicitados a fornecer seu consentimento informado por escrito.
2. Avaliação pré-tratamento (sessão 2 e 3; semana 2): Todos os participantes preencherão, na sessão 1, os seguintes instrumentos para avaliar os resultados principais e secundários, e as medidas exploratórias e económicas: WCST, Food Go/NoGo, IGT, Stroop, Food DD, N-Back, CFA, DASS-21, BDI-II, PEMS, RED, DEBQ, PSRSQ, ERQ, UPPS-P, SF-36, SOCRATES 00, QEWP-5, questionário sociodemográfico e questões sobre utilizados recursos de saúde. Além disso, todos os participantes serão submetidos à sessão de fMRI (sessão 2) e coleta de amostras biológicas (sangue, saliva, fezes e urina)

3. Sessões de intervenção (sessões 4 a 13; semanas 3 e 4): A intervenção consistirá em cinco sessões individuais semanais durante duas semanas, com duração total de 10-20 minutos cada. Os parâmetros de estimulação são baseados nos protocolos para aplicação do iTBS em pessoas com problemas de ingestão alimentar, de Barone et al. (2023), e seguindo recomendações internacionais de segurança (Rossi et al., 2009; 2021). O procedimento nos três grupos consiste em:

   i) Localização da área de estimulação por imagens de neuroimagem estrutural da sequência T1 utilizando o software Brainsight para o correto posicionamento da bobina de estimulação: nos grupos de estimulação ativa será a área DLPFC esquerda (x -37, y -34, z 78) correspondente à posição F3 no sistema 10-20 EEG (com base em Beam, 2009) ou à área vmPFC (x -24, y 66, z 12) correspondente à posição FP1 no sistema 10-20 EEG (Chen et al., 2021). No grupo controle será o vértice (x 0, y-34, z 78), área sem efeitos cognitivos após estimulação, mas correspondente aos efeitos sensoriais (Kalla et al., 2009). Em seguida, neuromodulação com iTBS por 3 minutos com parâmetros de: frequência 50 Hz, número de pulsos 3; número de rajadas 10; duração do ciclo 8 segundos; número de ciclos 20; frequência de burst 5 Hz; e número total de pulsos 600. A intensidade de estimulação será mantida em 30% da saída máxima do estimulador.

   ii) Treinamento de controle inibitório cognitivo (10 minutos): Será realizado com o aplicativo Food T (Lawrence et al., 2018), durante 10 minutos e será aplicado imediatamente após o iTBS, aproveitando seu tempo de máxima potencialização cerebral (Huang et al., 2005). Neste aplicativo, a tarefa consiste em tocar o mais rápido possível nos itens que aparecem circundados por um círculo verde, e não responder aos itens circundados por um círculo vermelho. Algumas imagens correspondem a comida e outras não têm relação com comida. Os participantes podem selecionar as categorias das imagens que desejam treinar, que devem corresponder aos alimentos utilizados para a compulsão alimentar (doces/gomas, bolos, chocolate, biscoitos, álcool, batatas fritas, pão, queijo, fast food - hambúrgueres, take-away comida -, refrigerantes doces, carne, pizza). O treinamento de controle inibitório consiste em combinar alimentos com alto teor calórico 100% do tempo com o sinal No-Go.

4. Avaliação pós-tratamento (sessão 14 e 15, semana 5): Para avaliar a eficácia das intervenções, o IMC e o desejo (FCQ-T/S-r) serão registrados (desfechos principais), e os seguintes instrumentos serão administrados para obter o resultados secundários; WCST, Food Go/NoGo, IGT, Stroop, Food DD, N-Back, CFA, DASS-21, BDI-II, PEMS, RED, DEBQ, PSRSQ, ERQ, UPPS-P, SF-36 e perguntas sobre saúde usada recursos. Além disso, fMRI e amostras biológicas da avaliação pré-tratamento serão repetidas.
5. Acompanhamento (sessões 16; semana 15): O acompanhamento 3 meses após a intervenção incluirá as seguintes medidas: WCST, Food Go/NoGo, IGT, Stroop, Food DD, N-Back, CFA, DASS-21, BDI-II, PEMS, RED, DEBQ, PSRSQ, ERQ, UPPS-P, SF-36 e entrevista sobre recursos de saúde utilizados questionário sociodemográfico e questões sobre recursos de saúde utilizados e coleta de amostras biológicas e medidas antropométricas para obtenção das principais e secundárias medidas de resultados. Mensalmente após o término do tratamento, os participantes serão contatados por e-mail e mensagem móvel para manutenção da adesão.

Os participantes serão instruídos a comer duas horas antes de todas as avaliações (pré e pós-tratamento e acompanhamento) e sessões de iTBS. Todas as avaliações serão realizadas no mesmo horário.