ФК Замена эфавиренца на маравирок у пациентов, первоначально подавленных на схеме, содержащей эфавиренз (SSAT033)

Маравирок (MVC) представляет собой антагонист CCR5, который предотвращает проникновение вируса, блокируя связывание R5-тропного ВИЧ с корецептором CCR5 клеточной поверхности. В исследовании MERIT в качестве начальной терапии сравнивали MVC с EFV, каждый из которых содержал комбивир. Использование предела не меньшей эффективности в 10% MVC не уступало EFV при использовании порогового значения вирусной нагрузки <400 копий/мл, но не достигало не меньшей эффективности при использовании анализа <50 копий/мл. С тех пор, как это исследование было проведено, более чувствительный анализ тропизма стал общедоступным, а повторный анализ результатов MERIT показал, что у некоторых пациентов с явным R5-тропным вирусом на самом деле был вирус, отличный от R5. Когда эти пациенты были исключены из анализа, MVC не показал меньшей эффективности по сравнению с эфавирензом. Следует отметить, что субанализ в исходном исследовании MERIT лиц с исходной вирусной нагрузкой ниже 100 000 копий/мл продемонстрировал лишь небольшую численную разницу между реципиентами MVC и EFV: 69,6% и 71,6% соответственно достигли вирусной нагрузки менее 50 копий/мл. в 48 недель. Недавние данные исследования MOTIVATE (сравнение маравирока и плацебо с оптимизированным фоновым режимом у пациентов, получавших лечение) показали, что geno2pheno (генотипический алгоритм для оценки тропизма) так же точен, как Trofile (фенотипический анализ) при прогнозировании ответа на маравирок. В ситуациях, когда генотипический и фенотипический тест показали противоречивые результаты, вирусологический ответ был аналогичен ситуации, когда оба теста демонстрировали конкордантный R5-тропизм.

Важно отметить, что MVC очень хорошо переносится как пациентами, ранее не получавшими лечения, так и пациентами, получавшими лечение ранее. В целом аналогичные пропорции субъектов испытали нежелательные явления 3/4 степени; важно, что частота злокачественных новообразований была одинаковой в двух группах (4,4% в группе EFV и 2,8% в группе MVC). В целом, отдельные нежелательные явления возникали с одинаковой частотой в обеих группах, хотя аномальные сновидения, головокружение и сыпь были менее распространены в группе MVC. Кроме того, средние изменения липидов были выше в группе EFV, что коррелирует с более низким прогнозируемым риском сердечно-сосудистых заболеваний для реципиентов MVC.

Маравирок является субстратом фермента CYP3A4; следовательно, его метаболизм снижается под действием чистых ингибиторов CYP3A4 (большинство ингибиторов протеазы) и увеличивается под действием индукторов CYP3A4 (таких как EFV). Коррекция дозы требуется при одновременном применении MVC с некоторыми ингибиторами протеазы (снижение дозы с 300 мг 2 раза в день до 150 мг 2 раза в день) или EFV (увеличение дозы с 300 мг 2 раза в день до 600 мг 2 раза в день). При переходе с ингибитора протеазы (ИП) ИП выводится быстро, поэтому промежуточная коррекция дозы не требуется. Однако EFV выводится медленно и может оставаться в поддающихся обнаружению концентрациях в течение нескольких дней и может продолжать индуцировать CYP3A4 в течение некоторого времени после прекращения приема препарата. Таким образом, при переходе с EFV на MVC можно ожидать, что EFV может повлиять на концентрацию MVC в течение некоторого периода времени после перехода. Неизвестно, в течение какого времени будет сохраняться индуцирующий эффект EFV после прекращения приема препарата. Важно отметить, что индуцирующий эффект EFV может привести к субтерапевтическим концентрациям MVC (если начать прием MVC сразу после эфавиренза) во время начальной терапии. Субтерапевтические концентрации препарата связаны с вирусологической неудачей и развитием резистентности. Кроме того, поддержание повышенной дозы MVC после прекращения индукционного эффекта EFV может привести к нежелательным явлениям (таким как гипотензия), поэтому в этом исследовании повышенная доза будет поддерживаться только в течение 2-недельного периода.

В заключение, хотя коррекция дозы MVC, необходимая при одновременном применении с EFV, очевидна, правильная доза MVC при переходе от схемы, содержащей EFV, остается неизвестной.