Возвращение к работе: укрепление здоровья и повышение производительности труда у работников с распространенными психическими расстройствами (SAFARI)

Общие психические расстройства, такие как расстройства адаптации, тревожные и депрессивные расстройства, широко распространены среди работающего населения и связаны с нарушением трудовой деятельности и высоким уровнем отпусков по болезни. Для психических расстройств существует несколько общепризнанных методов лечения, таких как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), фармакотерапия и физическая активность. Тем не менее, имеется меньше данных о том, какие методы лечения повышают способность человека вернуться к работе (RTW), когда он / она страдает распространенным психическим расстройством. В частности, эффективность психотерапевтического вмешательства при RTW в значительной степени неизвестна, хотя эти типы вмешательств широко распространены и рекомендуются Национальным советом здравоохранения и социального обеспечения для лечения распространенных психических расстройств в Швеции. Несколько исследований, в которых оценивались психотерапевтические вмешательства (в основном когнитивно-поведенческая терапия), показывают, что они были одинаково или менее эффективны в повышении RTW по сравнению с другими вмешательствами. В Шведской гарантии реабилитации лечение КПТ прекращается на основании предположения, что улучшение состояния здоровья будет способствовать более раннему возврату к жизни. Однако результаты первых оценок гарантии реабилитации говорят об обратном. RTW фактически был отложен для CBT для распространенных психических расстройств по сравнению с обычным лечением (TAU) (5).

Традиционно руководства по КПТ были ориентированы на уменьшение симптомов. Аналогичным образом, показатели результатов обычно состоят из шкал, основанных на симптомах. В недавнем исследовании было разработано специальное руководство RTW CBT, включающее возвращение к рабочему контексту, что привело к более раннему RTW. Симптомы психического здоровья, о которых сообщали сами пациенты, уменьшились в той же степени, что и при обычной когнитивно-поведенческой терапии. Это подразумевает возможности для улучшения руководств по КПТ за счет ориентации лечения на конкретные области функционирования без потери улучшения конкретных симптомов.

Несмотря на то, что когнитивно-поведенческая терапия доказала свою эффективность при некоторых психических состояниях, мало что известно о том, почему вмешательства приводят к изменениям или как эти изменения произошли. Это особенно верно, когда речь идет о RTW. Существуют различные намерения лечения с различными результатами, однако мало или совсем ничего не известно, кроме субъективных рассуждений об активных процессах лечения, медиаторах, которые могут привести к уменьшению отсутствия болезни. Модераторы относятся к характеристикам, которые влияют на направление или величину связи между вмешательством и результатом. Есть несколько исследований, в которых обсуждается, какие факторы могут предсказать отсутствие болезни. Однако, чтобы помочь нам понять, как работает лечение, для кого оно работает и при каких условиях, необходимо более конкретно сосредоточиться на посредниках, а также на модераторах в рамках исследования по сокращению отпусков по болезни.

Одна конструкция, которая может оказаться полезной для понимания и облегчения RTW при внедрении CBT, — это самоэффективность. Короче говоря, самоэффективность - это вера в то, что человек способен успешно выполнять определенное поведение. Применительно к RTW люди с низкой самоэффективностью будут полагать, что они могут не выполнить свои рабочие требования или рабочую роль. Ожидается, что эти эффективные познания будут заметно присутствовать среди людей с проблемами психического здоровья, поскольку психические расстройства часто подрывают позитивную самооценку по самой природе расстройства. Lagerveld et al разработали анкету самоэффективности, специально предназначенную для определения ожиданий самоэффективности в отношении RTW и самоэффективности при возвращении на работу для занесенных в список больных сотрудников с проблемами психического здоровья. Было доказано, что RTW-SE является надежным предиктором фактического возвращения к работе, однако еще предстоит изучить, служит ли он также посредником изменений.

Еще одна модель вмешательства с некоторой поддержкой увеличения RTW — это включение вмешательства на рабочем месте (WI) в программу реабилитации. В голландском РКИ Блонк и др. сравнили КПТ, проводимую обученными терапевтами, с лечением «специалистами по труду», которые прошли краткий инструктаж по принципам КПТ, с контрольной группой. Они обнаружили значительно лучший RTW в группе экспертов по труду по сравнению с CBT, который не отличался от контрольной группы. В шведском исследовании был оценен ручной WI, который оказался значительно лучше по сравнению с (нерандомизированным) контролем.

Третий метод, который интересен в отношении RTW из-за того, что он в первую очередь направлен на улучшение функции, а не на уменьшение симптомов, - это метод CBT, терапия принятия и приверженности (ACT). Согласно теоретической структуре ACT, психологический дискомфорт является результатом эмпирического избегания. Эмпирическое избегание подразумевает попытки избежать болезненных мыслей, эмоций и физических ощущений, даже если эти попытки противодействуют эффективному поведению с точки зрения жизни в соответствии с личными ценностями. Высокий уровень избегания переживаний был связан с психопатологией, включая депрессию, тревогу и низкое качество жизни. Клиническая цель АСТ состоит в том, чтобы уменьшить эмпирическое избегание и вместо этого повысить психологическую гибкость, что подразумевает развитие более широкого и гибкого поведения в соответствии с личными ценностями, в том числе в присутствии негативных стимулов. Несколько исследований показали, что общая мера этого психологического процесса предсказывает широкий спектр результатов, связанных с работой, от психического здоровья и отношения к работе до производительности труда и коэффициентов отсутствия. Побочным эффектом более функциональной жизни часто является снижение психологических симптомов, о которых они сообщают. Согласно теории ACT, психологическая гибкость должна быть ключевым процессом изменений, однако в настоящее время нет данных, подтверждающих это утверждение в отношении RTW.

На продолжительность отпуска по болезни также влияют многие другие факторы, такие как социально-демографические, медицинские, профессиональные и организационные факторы, а также факторы системы здравоохранения и законодательства. Такие диагнозы, как выгорание, депрессия и тревожные расстройства, связаны с повышенным риском длительного отсутствия по болезни. Предшествующее отсутствие по болезни увеличивает риск длительного отсутствия по болезни также после поправки на социально-демографические факторы и самооценку состояния здоровья. Это может означать, что краткосрочное отсутствие по болезни имеет социальные последствия и последствия для здоровья, выходящие за рамки последствий плохого состояния здоровья, которое оно отражает. Тем не менее, эти результаты могут быть дополнительно изучены с учетом тяжести диагноза и должны быть оценены в комплексном исследовании.

Основываясь на приведенном выше резюме текущих знаний, основные цели настоящего исследования состоят в том, чтобы оценить эффективность двух различных вмешательств, АКТ и вмешательства на рабочем месте (WPI), как отдельных методов лечения, так и в сочетании, и сравнить их с TAU. Вторая цель состоит в том, чтобы изучить различные переменные, которые влияют на эффективность программы и опосредуют изменение RTW для различных вмешательств. Третья цель – оценить экономическую эффективность.

Общие исследовательские вопросы в этом проекте включают

1. Какова эффективность и рентабельность двух разных моделей реабилитации, одна из которых основана на психотерапии, АСТ, а другая на вмешательствах на рабочем месте, WPI, когда они предлагаются как отдельные вмешательства и в комбинации для пациентов с адаптационными, тревожными и депрессивными расстройствами? ?
2. Изучение посредников и модераторов, которые могли бы объяснить различия в RTW для лиц с общими психическими расстройствами, участвующих в реабилитационных вмешательствах?
3. Увеличивает ли фактическое использование назначенных селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) или ингибиторов обратного захвата серотонина-норэпинефрина (СИОЗСН) ВРВ по сравнению с неиспользованием назначенных СИОЗС или СИОЗСН у пациентов с адаптационными, тревожными и депрессивными расстройствами? Методы. Исследование представляет собой РКИ с повторными измерениями и смешанным дизайном. Меры принимаются до и после лечения, а также через 6, 12, 24 и 60 месяцев наблюдения. Участники набираются из Управления национального страхования (NIO), начиная с февраля 2013 года. Лица в возрасте от 18 до 60 лет, проживающие в графстве Стокгольм с уровнем занятости не менее 50%, обращающиеся за пособием по болезни из-за распространенных психических расстройств, последовательно приглашаются на диагностическое интервью и оценку в течение периода включения. К участию приглашаются лица, отвечающие критериям включения и дающие информированное согласие. Анализ мощности, основанный на исследовании WPI, проведенном Бьорном Карлссоном, показывает, что для получения 80% мощности в каждой группе требуется 72 участника. 320 участников будут рандомизированы в одну из 4 групп.

Вмешательства:

1. ДЕЙСТВОВАТЬ; Вмешательство ACT состоит из 6 очных сессий, выполняемых вручную, и модулей домашних заданий в Интернете. Руководство основано на шести основных процессах модели ACT: принятие, осознанность, разделение, самость как контекст, ценности и целеустремленное действие.
2. ИЗБ; Это вмешательство направлено на содействие диалогу между участником и рабочим местом посредством ряда шагов, состоящих из индивидуальных бесед с участником и его/ее ближайшим руководителем и так называемой «встречи диалога конвергенции» для согласования краткосрочных и долгосрочных -срочные решения.
3. АКТ + ИЗВ; В этой группе участники дополнительно получат ACT и интервенцию WPI.
4. Контрольная группа; Обычное лечение (TAU), что означает, что участник продолжает получать обычное медицинское обслуживание и не получает никаких вмешательств, кроме первоначальной оценки.

Независимые переменные:

1. Состоит из внутригрупповой переменной «Время» с пятью точками измерения: до и после лечения, 6, 12, 24 и 60 месяцев.
2. Состоит из межгрупповой переменной Условия лечения с четырьмя состояниями, как описано выше.
3. Состоит из межгрупповой переменной Использование или неиспользование прописанных СИОЗС или СИОЗСН, о которых сообщают пациенты в анкете.

Зависимые переменные. Первичным показателем результата является RTW, основанный на регистрационных данных NIO, данных самооценки относительно краткосрочного отсутствия (периоды менее 14 дней) и самооценке трудоспособности в соответствии с Индексом трудоспособности (WAI).

Вторичными показателями исхода являются тяжесть симптомов и общая функция. Депрессия измеряется с помощью MADRS-S (оценочная шкала депрессии Монтгомери-Асберга) и HAD — субшкала депрессии (госпитальная шкала тревоги и депрессии), тревога — с помощью HAD — субшкала тревоги, симптомы эмоционального выгорания — с Каролинской шкалой расстройств истощения (KEDS). Общая функция, измеренная по шкале работы и социальной адаптации, и общая удовлетворенность жизнью по шкале удовлетворенности жизнью (SWLS).

Меры посредников будут приняты в связи с сеансами лечения и включают: шкалу самоэффективности при возвращении к работе (RTW-SE), анкету принятия и действий, связанных с работой (WAAQ), и исследование ценностей Bull´s Eye (BEVS).

Показатели модераторов включают в себя: демографические данные, количество дней болезни за последние пять лет, предварительные оценки по самооценке симптомов (MADRS-S, HAD, KEDS).

Статистический анализ. Эффективность будет оцениваться с помощью смешанных моделей для повторных измерений. Модели смешанной регрессии — это эффективный способ проведения анализа намерения лечить. В отличие от обычного анализа дисперсии/анализа ковариации, эти модели используют все доступные данные от всех участников и учитывают полученный результат и недостающие данные. Посреднический анализ будет основываться на требованиях Baron & Kenny к тестированию посредничества. Экономическая эффективность основана на сочетании анализа экономической эффективности и анализа полезности затрат в соответствии с Руководством по оценке анализа экономической эффективности в REHSAM, основанным на современных руководящих принципах в практике экономической науки здравоохранения.

Это исследование дает возможность лучше понять процесс RTW для лиц, отсутствующих по болезни из-за распространенных психических расстройств. Теоретическое понимание механизмов изменения лечения, которые могут различаться для разных подгрупп, важно, чтобы в конечном итоге иметь возможность максимизировать или изменить лечение лиц, находящихся на больничном. Это исследование может внести значительный вклад в ответы на реальные повседневные вопросы, с которыми сталкиваются клиницисты, а также политики и агентства, работающие над повышением RTW и укреплением общественного здравоохранения.