Взаимодействие севофлурана, пропофола и ремифентанила при анестезии при лапароскопической хирургии (SPRV)

Задний план

При общей анестезии пропофол или летучий анестетик обычно комбинируют с опиоидами, а синергизм между снотворными и опиоидами используется для снижения дозы каждого компонента, чтобы минимизировать побочные эффекты и обеспечить быстрое выздоровление. Современные модели фармакодинамического взаимодействия позволяют оценить эффективность комбинаций пропофола и опиоидов, летучих анестетиков и опиоидов или пропофола и севофлурана соответственно. В этих моделях взаимодействия эффективность комбинаций лекарственных средств выражается как вероятность подавления двигательной реакции на ларингоскопию (= толерантность к ларингоскопии, ПТОЛ). Эффективность снотворных препаратов представлена ​​концентрацией, препятствующей двигательной реакции на ларингоскопию у 50% населения (се50 снотворное). И наоборот, эффективность опиоидов представлена ​​как концентрация, снижающая Ce50 снотворных на 50%.

Данные трех предыдущих исследований взаимодействия пропофол-ремифентанил, пропофол-севофлуран и севофлуран-ремифентанил были объединены и повторно проанализированы. Результатом стала модель тройного взаимодействия севофлурана, пропофола и ремифентанила, в которой севофлуран и пропофол были аддитивными, а пропофол или севофлуран были синергичны с ремифентанилом. В отличие от предыдущих исследований, поверхность ответа пропофол-ремифентанил и севофлуран-ремифентанил, полученная в результате объединенного повторного анализа, имела сходную форму, что отражается общим C50-ремифентанилом и общим параметром наклона. Это означает, что ремифентанил в равной степени проявляет синергизм с пропофолом и севофлураном. Следующим шагом является проверка этой модели взаимодействия с другими стимулами, кроме ларингоскопии, и с другими реакциями на стимуляцию этого движения.

В клинической практике для титрования анестетиков и опиоидов используют не двигательную, а гемодинамическую реакцию (увеличение частоты сердечных сокращений и артериального давления) при хирургической стимуляции.

При лапароскопической хирургии после небольшого разреза кожи в брюшную полость вводят углекислый газ для поддержания внутрибрюшного давления на уровне 14 мм рт. Недавно была определена концентрация севофлюрана, препятствующая повышению частоты сердечных сокращений или артериального давления более чем на 20% после установки пневмоперитонеума (MAC BAR пневмоперитонеум): MAC BAR пневмоперитонеум (95% ДИ) севофлюрана составил 4,6 (4,3-4,9). без опиоидов и 2,4 (2,2-2,6) и 1,7 (1,4-2,1) об.% с концентрацией ремифентанила в месте действия 1 и 2 нг мл-1. Все эти значения соответствуют 90% вероятности переносимости ларингоскопии (PTOL) в соответствии с нашей моделью тройного взаимодействия (Hannivoort, BJA 2016), которая косвенно поддерживает нашу модель.

Основной целью этого рандомизированного контролируемого исследования является подтверждение нашей модели взаимодействия севофлурана, пропофола и ремифентанила с использованием разреза кожи и инсуффляции углекислого газа (пневмоперитонеум) в качестве стимула и реакции артериального давления и частоты сердечных сокращений в качестве конечной точки.

Задача

Определить C50 ремифентанила, препятствующего 20% увеличению частоты сердечных сокращений или среднего артериального давления при установке пневмоперитонеума при эквипотентных концентрациях севофлурана или пропофола. пневмоперитонеума при стандартной концентрации ремифентанила

Определить C50 пропофола или севофлурана, предотвращающего 20%-ное увеличение частоты сердечных сокращений или среднего артериального давления при наложении пневмоперитонеума при стандартных концентрациях ремифентанила плюс севофлюран или пропофол соответственно.

Методы

Пациенты будут случайным образом разделены на шесть групп с различными целевыми концентрациями пропофола, севофлурана и ремифентанила для разреза кожи: две группы будут получать пропофол-ремифентанил, севофлуран-ремифентанил и севофлуран-пропофол-ремифентанил соответственно. Метод вверх-вниз будет применяться для определения C50ies. Во время операции в первую очередь титруют ремифентанил и во вторую очередь севофлуран или пропофол для поддержания среднего артериального давления и биспектрального индекса в заданных пределах.