Interacción de Sevoflurano Propofol y Remifentanilo en Anestesia para Cirugía Laparoscópica (SPRV)

Fondo

En anestesia general, el propofol o anestésico volátil suele combinarse con opioides y se aprovecha la sinergia entre hipnóticos y opioides para reducir la dosis de cada componente con el fin de minimizar los efectos secundarios y permitir una rápida recuperación. Los modelos de interacción farmacodinámica actuales permiten estimar la potencia de combinaciones de propofol y opioides, anestésicos volátiles y opioides o propofol y sevoflurano respectivamente. En estos modelos de interacción, la potencia de las combinaciones de fármacos se expresa como probabilidad de que se suprima la respuesta motora a la laringoscopia (= tolerancia a la laringoscopia, PTOL). La potencia de los fármacos hipnóticos está representada por la concentración que impide la respuesta motora a la laringoscopia en el 50% de la población (Ce50 hipnótico). Por el contrario, la potencia de los opioides se representa como una concentración que reduce el Ce50 de los hipnóticos en un 50 %.

Los datos de los tres estudios previos sobre la interacción propofol-remifentanilo, propofol-sevoflurano y sevoflurano-remifentanilo se agruparon y volvieron a analizar. El resultado fue un modelo de interacción triple de sevoflurano, propofol y remifentanilo en el que el sevoflurano y el propofol eran aditivos y el propofol o el sevoflurano eran sinérgicos con el remifentanilo. A diferencia de los estudios anteriores, la superficie de respuesta de propofol-remifentanilo y sevoflurano-remifentanilo derivados del reanálisis agrupado tenía una forma similar, que se refleja en un remifentanilo C50 común y un parámetro de pendiente común. Esto significa que el remifentanilo es igualmente sinérgico con el propofol y el sevoflurano. El siguiente paso es validar este modelo de interacción con otros estímulos distintos a la laringoscopia y con otras respuestas a la estimulación de ese movimiento.

En la práctica clínica, no se utiliza la respuesta motora sino la respuesta hemodinámica (aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial) tras la estimulación quirúrgica para titular los anestésicos y los opioides.

En la cirugía laparoscópica después de una pequeña incisión en la piel, se infla dióxido de carbono en la cavidad abdominal para mantener una presión intraabdominal de 14 mmHg. Recientemente se ha determinado la concentración de sevoflurano que previene un aumento de la frecuencia cardíaca o de la presión arterial superior al 20 % tras la instalación de neumoperitoneo (neumoperitoneo MAC BAR): El neumoperitoneo MAC BAR (95 % IC) de sevoflurano fue de 4,6 (4,3-4,9) sin opioides y 2,4 (2,2-2,6) y 1,7 (1,4-2,1) vol% con una concentración de remifentanilo en el sitio de efecto de 1 y 2 ng ml-1. Todos estos valores corresponden al 90% de probabilidad de tolerar la laringoscopia (PTOL) según nuestro modelo de triple interacción (Hannivoort, BJA 2016), que indirectamente respalda nuestro modelo.

El objetivo principal de este estudio controlado aleatorizado es validar nuestro modelo de interacción sevoflurano-propofol-remifentanilo utilizando la incisión en la piel y la insuflación de dióxido de carbono (neumoperitoneo) como estímulo y la respuesta de la presión arterial y la frecuencia cardíaca como punto final.

Objetivo

Determinar la C50 de remifentanilo que evita un aumento del 20 % de la frecuencia cardíaca o la presión arterial media tras la instalación de neumoperitoneo a concentraciones equipotentes de sevoflurano o propofol Determinar la C50 de sevoflurano y propofol que evita un aumento del 20 % de la frecuencia cardíaca o la presión arterial media tras la instalación de neumoperitoneo a una concentración estandarizada de remifentanilo

Determinar la C50 de propofol o sevoflurano evitando un aumento del 20% de la frecuencia cardiaca o de la presión arterial media tras la instalación de neumoperitoneo a concentraciones estandarizadas de remifentanilo más sevoflurano o propofol respectivamente.

Métodos

Los pacientes serán asignados aleatoriamente a seis grupos con diferentes concentraciones objetivo de propofol, sevoflurano y remifentanilo para la incisión en la piel: dos grupos recibirán propofol-remifentanilo, sevoflurano-remifentanilo y sevoflurano-propofol-remifentanilo, respectivamente. Se aplicará el método up-and-down para determinar los C50ies. Durante la cirugía, se titula principalmente remifentanilo y en segundo lugar sevoflurano o propofol para mantener la presión arterial media y el índice biespectral dentro de límites predefinidos.