Interakce sevofluranu propofolu a remifentanilu v anestezii pro laparoskopickou chirurgii (SPRV)

Pozadí

V celkové anestezii se propofol nebo těkavá anestetika obvykle kombinují s opioidy a synergie mezi hypnotiky a opioidy se používá ke snížení dávky každé složky, aby se minimalizovaly vedlejší účinky a umožnilo se rychlé zotavení. Současné modely farmakodynamických interakcí umožňují odhadnout účinnost kombinací propofolu a opioidů, těkavých anestetik a opioidů nebo propofolu a sevofluranu, v daném pořadí. V těchto modelech interakce je síla kombinací léčiv vyjádřena jako pravděpodobnost, že motorická odpověď na laryngoskopii je potlačena (= tolerance laryngoskopie, PTOL). Síla hypnotik je reprezentována koncentrací zabraňující motorické odpovědi na laryngoskopii u 50 % populace (Ce50 hypnotikum). Naopak účinnost opioidů je reprezentována jako koncentrace snižující Ce50 hypnotik o 50 %.

Údaje ze tří předchozích studií o interakci propofol-remifentanil, propofol-sevofluran a sevofluran-remifentanil byly shromážděny a znovu analyzovány. Výsledkem byl model trojité interakce sevofluranu, propofolu a remifentanilu, kde sevofluran a propofol byly aditivní a buď propofol nebo sevofluran byly synergické s remifentanilem. Na rozdíl od předchozích studií měl povrch odpovědi propofol-remifentanil a sevofluran-remifentanil odvozený ze sdružené reanalýzy podobný tvar, což se odráží ve společném C50 remifentanilu a společném parametru směrnice. To znamená, že remifentanil je stejně synergický jako propofol a sevofluran. Dalším krokem je ověření tohoto modelu interakce s jinými stimuly než je laryngoskopie a s jinými reakcemi na stimulaci tohoto pohybu.

V klinické praxi se k titraci anestetik a opioidů nepoužívá motorická odpověď, ale hemodynamická odpověď (zvýšení srdeční frekvence a arteriálního krevního tlaku) po chirurgické stimulaci.

Při laparoskopické operaci po malém kožním řezu se do břišní dutiny nafoukne oxid uhličitý, aby se udržoval nitrobřišní tlak 14 mmHg. Nedávno byla stanovena koncentrace sevofluranu zabraňující zvýšení srdeční frekvence nebo krevního tlaku o více než 20 % po instalaci pneumoperitonea (MAC BAR pneumoperitoneum): MAC BAR pneumoperitoneum (95% CI) sevofluranu bylo 4,6 (4,3-4,9) bez opioidů a 2,4 (2,2-2,6) a 1,7 (1,4-2,1) obj. % s koncentrací remifentanilu v místě účinku 1 a 2 ng ml-1. Tyto hodnoty všechny odpovídají 90% pravděpodobnosti tolerovat laryngoskopii (PTOL) podle našeho modelu trojité interakce (Hannivoort, BJA 2016), který náš model nepřímo podporuje.

Hlavním účelem této randomizované kontrolované studie je ověřit náš model interakce sevofluran-propofol-remifentanil pomocí kožní incize a insuflace oxidu uhličitého (pneumoperitoneum) jako stimulu a reakce krevního tlaku a srdeční frekvence jako koncového bodu.

Objektivní

Stanovení C50 remifentanilu zabraňujícímu 20% zvýšení srdeční frekvence nebo středního arteriálního tlaku po instalaci pneumoperitonea při ekvipotentních koncentracích sevofluranu nebo propofolu Stanovení C50 sevofluranu a propofolu zabraňujícímu 20% zvýšení srdeční frekvence nebo středního arteriálního tlaku po instalaci pneumoperitonea ve standardizované koncentraci remifentanilu

Stanovení C50 propofolu nebo sevofluranu zabraňujících 20% zvýšení srdeční frekvence nebo středního arteriálního tlaku po instalaci pneumoperitonea při standardizovaných koncentracích remifentanilu plus sevofluranu nebo propofolu.

Metody

Pacienti budou náhodně rozděleni do šesti skupin s různými cílovými koncentracemi propofolu, sevofluranu a remifentanilu pro kožní řezy: Dvěma skupinám bude podáván propofol-remifentanil, sevofluran-remifentanil a sevofluran-propofol-remifentanil, v uvedeném pořadí. K určení C50ies bude použita metoda nahoru a dolů. Během operace jsou primárně remifentanil a sekundárně sevofluran nebo propofol titrovány tak, aby se střední arteriální tlak a bispektrální index udržely v předem definovaných mezích.