Interaktion av sevofluran propofol och remifentanil i anestesi för laparoskopisk kirurgi (SPRV)

Bakgrund

Vanligtvis kombineras propofol eller flyktigt anestesimedel med opioider och synergin mellan sömnmedel och opioider används för att minska dosen av varje komponent för att minimera biverkningar och möjliggöra en snabb återhämtning. Nuvarande farmakodynamiska interaktionsmodeller gör det möjligt att uppskatta styrkan av kombinationer av propofol och opioider, flyktiga anestetika och opioider eller propofol respektive sevofluran. I dessa interaktionsmodeller uttrycks styrkan hos läkemedelskombinationerna som sannolikheten för att motorisk respons på laryngoskopi undertrycks (= tolerans för laryngoskopi, PTOL). Potensen hos de hypnotiska läkemedlen representeras av den koncentration som förhindrar motorisk respons på laryngoskopi hos 50 % av befolkningen (Ce50 hypnotisk). Omvänt representeras styrkan av opioiderna som koncentration som minskar Ce50 av hypnotika med 50%.

Data från de tre tidigare studierna om interaktioner mellan propofol-remifentanil, propofol-sevofluran och sevofluran-remifentanil slogs samman och analyserades på nytt. Resultatet var en trippelinteraktionsmodell av sevofluran, propofol och remifentanil där sevofluran och propofol var additiv och antingen propofol eller sevofluran var synergistiska med remifentanil. I motsats till de tidigare studierna hade responsytan för propofol-remifentanil och sevofluran-remifentanil som härrör från den sammanslagna omanalysen en liknande form, vilket återspeglas av en vanlig C50-remifentanil och en gemensam lutningsparameter. Detta innebär att remifentanil är lika synergistiskt med propofol och sevofluran. Nästa steg är att validera denna interaktionsmodell med andra stimuli än laryngoskopi och med andra svar på stimulering av den rörelsen.

I klinisk praxis används inte motorisk respons utan hemodynamisk respons (hjärtfrekvens och arteriellt blodtrycksökning) vid kirurgisk stimulering för att titrera anestetika och opioider.

Vid laparoskopisk kirurgi efter ett litet hudsnitt blåses koldioxid upp i bukhålan för att upprätthålla ett intraabdominalt tryck på 14 mmHg. Nyligen har den sevoflurankoncentration som förhindrar en hjärtfrekvens eller blodtrycksökning på mer än 20 % vid installation av pneumoperitoneum (MAC BAR pneumoperitoneum) fastställts: MAC BAR pneumoperitoneum (95 % CI) för sevofluran var 4,6 (4,3-4,9) utan opioider och 2,4 (2,2-2,6) och 1,7 (1,4-2,1) vol% med en effektställe remifentanilkoncentration på 1 och 2 ng ml-1. Dessa värden motsvarar alla 90% sannolikhet att tolerera laryngoskopi (PTOL) enligt vår trippelinteraktionsmodell (Hannivoort, BJA 2016), som indirekt stödjer vår modell.

Huvudsyftet med denna randomiserade kontrollerade studie är att validera vår sevofluran-propofol-remifentanil interaktionsmodell med hjälp av hudsnitt och koldioxidinblåsning (pneumoperitoneum) som stimulans och blodtrycks- och hjärtfrekvenssvar som effektmått.

Mål

För att bestämma C50-remifentanil som förhindrar en 20% ökning av hjärtfrekvensen eller medelartärtrycket vid installation av pneumoperitoneum vid ekvipotenta koncentrationer av sevofluran eller propofol För att bestämma C50 för sevofluran och propofol som förhindrar en 20% ökning av hjärtfrekvensen eller medelartärtrycket vid installation av pneumoperitoneum vid en standardiserad koncentration av remifentanil

För att bestämma C50 för propofol eller sevofluran som förhindrar en 20 % ökning av hjärtfrekvensen eller medelartärtrycket vid installation av pneumoperitoneum vid standardiserade koncentrationer av remifentanil plus sevofluran respektive propofol.

Metoder

Patienterna kommer slumpmässigt att delas in i sex grupper med olika målkoncentrationer av propofol sevofluran och remifentanil för hudsnitt: Två grupper som får propofol-remifentanil, sevofluran-remifentanil respektive sevofluran-propofol-remifentanil. Upp-och-ned-metoden kommer att tillämpas för att bestämma C50ies. Under operation titreras primärt remifentanil och sekundärt sevofluran eller propofol för att bibehålla medelartärtrycket och bispektralt index inom fördefinierade gränser.