Interação de Sevoflurano Propofol e Remifentanil em Anestesia para Cirurgia Laparoscópica (SPRV)

Fundo

Em anestesia geral, propofol ou anestésico volátil são geralmente combinados com opióides e a sinergia entre hipnóticos e opióides é usada para reduzir a dose de cada componente, a fim de minimizar os efeitos colaterais e permitir uma rápida recuperação. Os modelos atuais de interação farmacodinâmica permitem estimar a potência de combinações de propofol e opioides, anestésicos voláteis e opioides ou propofol e sevoflurano, respectivamente. Nesses modelos de interação, a potência das combinações de drogas é expressa como probabilidade de que a resposta motora à laringoscopia seja suprimida (= tolerância à laringoscopia, PTOL). A potência das drogas hipnóticas é representada pela concentração que impede a resposta motora à laringoscopia em 50% da população (Ce50 hipnótico). Inversamente, a potência dos opióides é representada como concentração reduzindo o Ce50 dos hipnóticos em 50%.

Os dados dos três estudos anteriores sobre a interação propofol-remifentanil, propofol-sevoflurano e sevoflurano-remifentanil foram agrupados e reanalisados. O resultado foi um modelo de interação tripla de sevoflurano, propofol e remifentanil, onde sevoflurano e propofol eram aditivos e propofol ou sevoflurano eram sinérgicos com remifentanil. Em contraste com os estudos anteriores, a superfície de resposta do propofol-remifentanil e sevoflurano-remifentanil derivados da reanálise agrupada tinha uma forma semelhante, que é refletida por um remifentanil C50 comum e um parâmetro de inclinação comum. Isso significa que o remifentanil é igualmente sinérgico ao propofol e ao sevoflurano. O próximo passo é validar esse modelo de interação com outros estímulos além da laringoscopia e com outras respostas à estimulação desse movimento.

Na prática clínica, não é a resposta motora, mas sim a resposta hemodinâmica (aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial) após a estimulação cirúrgica para titular os anestésicos e opioides.

Na cirurgia laparoscópica após uma pequena incisão na pele, o dióxido de carbono é insuflado na cavidade abdominal para manter uma pressão intra-abdominal de 14 mmHg. Recentemente, foi determinada a concentração de sevoflurano que impede um aumento da frequência cardíaca ou da pressão arterial superior a 20% após a instalação do pneumoperitônio (pneumoperitônio MAC BAR): O pneumoperitônio MAC BAR (95% CI) de sevoflurano foi de 4,6 (4,3-4,9) sem opioides e 2,4 (2,2-2,6) e 1,7 (1,4-2,1) vol% com uma concentração de remifentanil no local de efeito de 1 e 2 ng ml-1. Todos esses valores correspondem a 90% de probabilidade de tolerar a laringoscopia (PTOL) de acordo com nosso modelo de interação tripla (Hannivoort, BJA 2016), que suporta indiretamente nosso modelo.

O principal objetivo deste estudo controlado randomizado é validar nosso modelo de interação sevoflurano-propofol-remifentanil usando incisão na pele e insuflação de dióxido de carbono (pneumoperitônio) como estímulo e pressão arterial e resposta da frequência cardíaca como ponto final.

Objetivo

Determinar o C50 de remifentanil impedindo um aumento de 20% da frequência cardíaca ou da pressão arterial média após a instalação do pneumoperitônio em concentrações equipotentes de sevoflurano ou propofol Determinar o C50 de sevoflurano e propofol evitando um aumento de 20% da frequência cardíaca ou da pressão arterial média após a instalação de pneumoperitônio em uma concentração padronizada de remifentanil

Determinar o C50 de propofol ou sevoflurano evitando um aumento de 20% na frequência cardíaca ou na pressão arterial média após a instalação do pneumoperitônio em concentrações padronizadas de remifentanil mais sevoflurano ou propofol, respectivamente.

Métodos

Os pacientes serão distribuídos aleatoriamente em seis grupos com diferentes concentrações-alvo de propofol, sevoflurano e remifentanil para incisão na pele: Dois grupos receberão propofol-remifentanil, sevoflurano-remifentanil e sevoflurano-propofol-remifentanil, respectivamente. O método up-and-down será aplicado para determinar os C50ies. Durante a cirurgia, primariamente remifentanil e secundariamente sevoflurano ou propofol são titulados para manter a pressão arterial média e o índice bispectral dentro de limites predefinidos.