Interazione di sevoflurano propofol e remifentanil in anestesia per chirurgia laparoscopica (SPRV)

Sfondo

In anestesia generale il propofol o l'anestetico volatile sono solitamente combinati con oppioidi e la sinergia tra ipnotici e oppioidi viene utilizzata per ridurre la dose di ciascun componente al fine di minimizzare gli effetti collaterali e consentire un rapido recupero. Gli attuali modelli di interazione farmacodinamica consentono di stimare rispettivamente la potenza delle combinazioni di propofol e oppioidi, anestetici volatili e oppioidi o propofol e sevoflurano. In questi modelli di interazione la potenza delle combinazioni farmacologiche è espressa come probabilità che la risposta motoria alla laringoscopia sia soppressa (= tolleranza della laringoscopia, PTOL). La potenza dei farmaci ipnotici è rappresentata dalla concentrazione che impedisce la risposta motoria alla laringoscopia nel 50% della popolazione (Ce50 ipnotico). Viceversa la potenza degli oppioidi è rappresentata come concentrazione che riduce del 50% la Ce50 degli ipnotici.

I dati dei tre studi precedenti sull'interazione propofol-remifentanil, propofol-sevoflurano e sevoflurano-remifentanil sono stati riuniti e rianalizzati. Il risultato è stato un modello a tripla interazione di sevoflurano, propofol e remifentanil in cui sevoflurano e propofol erano additivi e propofol o sevoflurano erano sinergici con remifentanil. Contrariamente agli studi precedenti, la superficie di risposta del propofol-remifentanil e del sevoflurano-remifentanil derivati ​​dalla rianalisi aggregata aveva una forma simile, che si riflette in un comune C50 remifentanil e in un comune parametro di pendenza. Ciò significa che il remifentanil è ugualmente sinergico al propofol e al sevoflurano. Il passo successivo è convalidare questo modello di interazione con stimoli diversi dalla laringoscopia e con altre risposte alla stimolazione di quel movimento.

Nella pratica clinica non viene utilizzata la risposta motoria ma la risposta emodinamica (aumento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa) alla stimolazione chirurgica per la titolazione di anestetici e oppioidi.

Nella chirurgia laparoscopica dopo una piccola incisione cutanea, l'anidride carbonica viene gonfiata nella cavità addominale per mantenere una pressione intraaddominale di 14 mmHg. Recentemente è stata determinata la concentrazione di sevoflurano che impedisce un aumento della frequenza cardiaca o della pressione arteriosa superiore al 20% dopo l'installazione di pneumoperitoneo (MAC BAR pneumoperitoneo): Il MAC BAR pneumoperitoneo (IC 95%) del sevoflurano era 4,6 (4,3-4,9) senza oppioidi e 2,4 (2,2-2,6) e 1,7 (1,4-2,1) vol% con una concentrazione di remifentanil nel sito di effetto di 1 e 2 ng ml-1. Questi valori corrispondono tutti al 90% di probabilità di tollerare la laringoscopia (PTOL) secondo il nostro modello di tripla interazione (Hannivoort, BJA 2016), che supporta indirettamente il nostro modello.

Lo scopo principale di questo studio controllato randomizzato è convalidare il nostro modello di interazione sevoflurano-propofol-remifentanil utilizzando l'incisione cutanea e l'insufflazione di anidride carbonica (pneumoperitoneo) come stimolo e la pressione sanguigna e la risposta della frequenza cardiaca come endpoint.

Obbiettivo

Per determinare la C50 di remifentanil prevenendo un aumento del 20% della frequenza cardiaca o della pressione arteriosa media all'installazione di pneumoperitoneo a concentrazioni equipotenti di sevoflurano o propofol Per determinare la C50 di sevoflurano e propofol prevenendo un aumento del 20% della frequenza cardiaca o della pressione arteriosa media all'installazione di pneumoperitoneo a una concentrazione standardizzata di remifentanil

Per determinare la C50 di propofol o sevoflurano prevenendo un aumento del 20% della frequenza cardiaca o della pressione arteriosa media all'impianto di pneumoperitoneo a concentrazioni standardizzate di remifentanil più sevoflurano o propofol rispettivamente.

Metodi

I pazienti verranno assegnati in modo casuale a sei gruppi con diverse concentrazioni target di propofol sevoflurano e remifentanil per l'incisione cutanea: a due gruppi verrà somministrato rispettivamente propofol-remifentanil, sevoflurano-remifentanil e sevoflurano-propofol-remifentanil. Il metodo up-and-down verrà applicato per determinare i C50ies. Durante l'intervento chirurgico, principalmente remifentanil e secondariamente sevoflurano o propofol vengono titolati per mantenere la pressione arteriosa media e l'indice bispettrale entro limiti predefiniti.