Interaction du sévoflurane propofol et du rémifentanil en anesthésie pour la chirurgie laparoscopique (SPRV)

Fond

En anesthésie générale, le propofol ou l'anesthésique volatil sont généralement associés à des opioïdes et la synergie entre les hypnotiques et les opioïdes est utilisée pour réduire la dose de chaque composant afin de minimiser les effets secondaires et de permettre une récupération rapide. Les modèles d'interaction pharmacodynamique actuels permettent d'estimer la puissance des combinaisons de propofol et d'opioïdes, d'anesthésiques volatils et d'opioïdes ou de propofol et de sévoflurane respectivement. Dans ces modèles d'interaction, la puissance des combinaisons de médicaments est exprimée en probabilité que la réponse motrice à la laryngoscopie soit supprimée (= tolérance de la laryngoscopie, PTOL). La puissance des médicaments hypnotiques est représentée par la concentration empêchant la réponse motrice à la laryngoscopie chez 50 % de la population (hypnotique Ce50). Inversement, la puissance des opioïdes est représentée par une concentration réduisant de 50 % le Ce50 des hypnotiques.

Les données des trois études précédentes sur l'interaction propofol-rémifentanil, propofol-sévoflurane et sévoflurane-rémifentanil ont été regroupées et réanalysées. Le résultat était un modèle d'interaction triple du sévoflurane, du propofol et du rémifentanil où le sévoflurane et le propofol étaient additifs et le propofol ou le sévoflurane étaient synergiques avec le rémifentanil. Contrairement aux études précédentes, la surface de réponse du propofol-rémifentanil et du sévoflurane-rémifentanil dérivée de la réanalyse groupée avait une forme similaire, reflétée par un rémifentanil C50 commun et un paramètre de pente commun. Cela signifie que le rémifentanil est également synergique avec le propofol et le sévoflurane. L'étape suivante consiste à valider ce modèle d'interaction avec d'autres stimuli que la laryngoscopie et avec d'autres réponses à la stimulation que le mouvement.

Dans la pratique clinique, ce n'est pas la réponse motrice mais la réponse hémodynamique (augmentation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle) lors de la stimulation chirurgicale qui est utilisée pour titrer les anesthésiques et les opioïdes.

En chirurgie laparoscopique après une petite incision cutanée, du dioxyde de carbone est gonflé dans la cavité abdominale pour maintenir une pression intra-abdominale de 14 mmHg. Récemment, la concentration de sévoflurane empêchant une augmentation de la fréquence cardiaque ou de la pression artérielle supérieure à 20 % lors de l'installation d'un pneumopéritoine (MAC BAR pneumopéritoine) a été déterminée : la MAC BAR pneumopéritoine (IC à 95 %) du sévoflurane était de 4,6 (4,3-4,9) sans opioïdes et 2,4 (2,2-2,6) et 1,7 (1,4-2,1) vol% avec une concentration de rémifentanil au site d'effet de 1 et 2 ng ml-1. Ces valeurs correspondent toutes à 90% de probabilité de tolérer la laryngoscopie (PTOL) selon notre modèle à triple interaction (Hannivoort, BJA 2016), qui soutient indirectement notre modèle.

L'objectif principal de cette étude contrôlée randomisée est de valider notre modèle d'interaction sévoflurane-propofol-rémifentanil en utilisant l'incision cutanée et l'insufflation de dioxyde de carbone (pneumopéritoine) comme stimulus et la pression artérielle et la réponse de la fréquence cardiaque comme critère d'évaluation.

Objectif

Déterminer la C50 du rémifentanil empêchant une augmentation de 20 % de la fréquence cardiaque ou de la pression artérielle moyenne lors de l'installation d'un pneumopéritoine à des concentrations équipotentes de sévoflurane ou de propofol Déterminer la C50 du sévoflurane et du propofol empêchant une augmentation de 20 % de la fréquence cardiaque ou de la pression artérielle moyenne lors de l'installation de pneumopéritoine à une concentration standardisée de rémifentanil

Déterminer la C50 du propofol ou du sévoflurane empêchant une augmentation de 20 % de la fréquence cardiaque ou de la pression artérielle moyenne lors de l'installation d'un pneumopéritoine à des concentrations standardisées de rémifentanil plus sévoflurane ou propofol respectivement.

Méthodes

Les patients seront assignés au hasard à six groupes avec différentes concentrations cibles de propofol sévoflurane et de rémifentanil pour l'incision cutanée : deux groupes recevront respectivement du propofol-rémifentanil, du sévoflurane-rémifentanil et du sévoflurane-propofol-rémifentanil. La méthode ascendante et descendante sera appliquée pour déterminer les C50ies. Pendant la chirurgie, le rémifentanil principalement et secondairement le sévoflurane ou le propofol sont titrés pour maintenir la pression artérielle moyenne et l'indice bispectral dans des limites prédéfinies.