Interactie van sevofluraan, propofol en remifentanil bij anesthesie voor laparoscopische chirurgie (SPRV)

Achtergrond

Bij algemene anesthesie worden propofol of vluchtige anesthetica meestal gecombineerd met opioïden en de synergie tussen hypnotica en opioïden wordt gebruikt om de dosis van elke component te verlagen om bijwerkingen te minimaliseren en een snel herstel mogelijk te maken. Met de huidige farmacodynamische interactiemodellen kan de potentie worden geschat van combinaties van respectievelijk propofol en opioïden, vluchtige anesthetica en opioïden of propofol en sevofluraan. In deze interactiemodellen wordt de potentie van de medicijncombinaties uitgedrukt als de waarschijnlijkheid dat de motorische respons op laryngoscopie wordt onderdrukt (= tolerantie van laryngoscopie, PTOL). De kracht van de hypnotica wordt weergegeven door de concentratie die de motorische respons op laryngoscopie bij 50% van de bevolking verhindert (Ce50 hypnoticum). Omgekeerd wordt de potentie van de opioïden weergegeven als een concentratie die de Ce50 van de hypnotica met 50% verlaagt.

De gegevens van de drie eerdere onderzoeken naar de interactie tussen propofol-remifentanil, propofol-sevofluraan en sevofluraan-remifentanil werden samengevoegd en opnieuw geanalyseerd. Het resultaat was een drievoudig interactiemodel van sevofluraan, propofol en remifentanil waarbij sevofluraan en propofol additief waren en propofol of sevofluraan synergetisch waren met remifentanil. In tegenstelling tot de eerdere studies had het responsoppervlak van propofol-remifentanil en sevofluraan-remifentanil afgeleid van de gepoolde heranalyse een vergelijkbare vorm, wat wordt weerspiegeld door een gemeenschappelijke C50-remifentanil en een gemeenschappelijke hellingsparameter. Dit betekent dat remifentanil even synergetisch is met propofol en sevofluraan. De volgende stap is om dit interactiemodel te valideren met andere stimuli dan laryngoscopie en met andere reacties op stimulatie van die beweging.

In de klinische praktijk wordt na chirurgische stimulatie niet de motorische respons, maar de hemodynamische respons (stijging van hartslag en arteriële bloeddruk) gebruikt om anesthetica en opioïden te titreren.

Bij laparoscopische chirurgie wordt na een kleine huidincisie koolstofdioxide in de buikholte opgeblazen om een ​​intra-abdominale druk van 14 mmHg te handhaven. Onlangs is de sevofluraanconcentratie bepaald die een stijging van de hartslag of bloeddruk met meer dan 20% verhindert na installatie van pneumoperitoneum (MAC BAR pneumoperitoneum): De MAC BAR pneumoperitoneum (95% BI) van sevofluraan was 4,6 (4,3-4,9) zonder opioïden en 2,4 (2,2-2,6) en 1,7 (1,4-2,1) vol% met een remifentanilconcentratie op de effectplaats van 1 en 2 ng ml-1. Deze waarden komen allemaal overeen met 90% waarschijnlijkheid om laryngoscopie (PTOL) te verdragen volgens ons drievoudige interactiemodel (Hannivoort, BJA 2016), dat indirect ons model ondersteunt.

Het belangrijkste doel van deze gerandomiseerde gecontroleerde studie is het valideren van ons sevofluraan-propofol-remifentanil-interactiemodel met behulp van huidincisie en kooldioxide-insufflatie (pneumoperitoneum) als stimulus en bloeddruk- en hartslagrespons als eindpunt.

Objectief

Om de C50 remifentanil te bepalen die een 20% toename van de hartslag of gemiddelde arteriële druk verhindert bij installatie van pneumoperitoneum bij equipotente concentraties sevofluraan of propofol van pneumoperitoneum bij een gestandaardiseerde concentratie remifentanil

Om de C50 van propofol of sevofluraan te bepalen die een toename van 20% van de hartslag of gemiddelde arteriële druk voorkomt bij installatie van pneumoperitoneum bij gestandaardiseerde concentraties van respectievelijk remifentanil plus sevofluraan of propofol.

methoden

Patiënten zullen willekeurig worden toegewezen aan zes groepen met verschillende doelconcentraties van propofol, sevofluraan en remifentanil voor huidincisie: Twee groepen krijgen respectievelijk propofol-remifentanil, sevofluraan-remifentanil en sevofluraan-propofol-remifentanil. Om de C50ies te bepalen wordt de up-and-down methode toegepast. Tijdens de operatie worden voornamelijk remifentanil en secundair sevofluraan of propofol getitreerd om de gemiddelde arteriële druk en bispectrale index binnen vooraf gedefinieerde limieten te houden.